皮肤镜（dermoscopy）是一种辅助诊断工具，具有无创、实时和便捷的特点，可以观察到肉眼难辨的皮肤细微结构。这些皮肤镜特征能够在一定程度上反映患者皮损的组织病理学改变，因此，可以为疾病的诊断评估和治疗监测提供重要依据。近年来，皮肤镜的应用在我国得到了突飞猛进的发展[1]。实际临床工作中，黑素细胞肿瘤仍是皮肤镜主要的检查对象。目前很多医师并未掌握皮肤镜特征背后所对应的组织病理学改变，不能做到"知其然，知其所以然"。因此，本共识对黑素细胞肿瘤的常见皮肤镜特征及其与组织病理学的相关性进行论述。
综合不同国家和地区最新发表的指南共识或诊疗建议，结合中国近年研究成果，经国内来自不同地区的多名皮肤镜专家和皮肤病理专家反复讨论，形成本版专家共识。
黑素细胞肿瘤一般指皮损的组织病理学改变以黑素细胞增殖为主要特点的一组疾病，主要包括各种良性黑素细胞肿瘤（如色素痣、发育不良痣、Spitz痣和蓝痣等）和恶性黑素瘤，后者是皮肤科恶性程度较高、预后较差的肿瘤之一。由于黑素细胞肿瘤临床表现相近，仅凭肉眼进行黑素细胞肿瘤的鉴别存在困难，常常需要进行皮肤活检以进一步明确病变性质。皮肤镜的出现在一定程度上成为了临床与病理之间的桥梁，经典的皮肤镜诊断"两步法"建立的目的即是尽可能避免漏诊恶性黑素瘤，两步法的第一步用来评估皮损是否为黑素细胞肿瘤，第二步则进一步判断黑素细胞肿瘤为良性病变或是恶性黑素瘤[2,3]。包括"两步法"在内的多种皮肤镜分析方法使皮肤科医师筛查恶性黑素瘤的敏感性和特异性显著提高，并进一步降低了不必要的皮肤活检率，减少了患者的痛苦和经济负担[4]。
皮肤镜下的颜色由皮损中所含的黑素、血液（包括形成痂的血浆）、角蛋白、脂质、胶原和异物等物质共同形成，又由于它们所处的解剖学位置及组分含量不同而呈现出多种色彩。这些成分中最重要的为黑素，由于丁达尔现象，其所处的皮肤层次深浅各异使得皮肤镜下观察到的颜色也不同，分别为黑色（角质层）、褐色（真-表皮交界）、灰色（真皮乳头层）和蓝色（真皮网状层）[5,6]（图1）。皮肤镜下观察到的粉色或红色与皮损中的血管容量和血红蛋白含量相关，黄色多与角蛋白和脂质相关，白色则与真皮胶原纤维相关。此外，一些颜色与某些皮肤镜特征结合则可能提示特定的组织病理学改变，比如发育不良痣皮肤镜下出现的白色小球可能对应于黑素细胞的气球样变[7]，黄色或橘色均质模式则与细胞脂质沉着有关[8]。
根据"两步法"分析，如果皮肤镜下皮损出现色素网、假性色素网、条纹（如放射状条纹或伪足）、簇集状小球、蓝色均质模式等结构，则需考虑病变系黑素细胞源性。其中，良性黑素细胞肿瘤常出现的模式包括弥漫性网状模式、斑片状网状模式、中央色素减退伴外周网状模式、中央色素沉着伴外周网状模式、均质模式、中央小球伴外周网状模式、中央网状或均质伴外周小球模式/星爆状模式、小球模式、双重模式和多成分模式，而恶性黑素瘤在皮肤镜下则常出现不典型色素网、不规则条纹、负性色素网、亮白色条纹/晶状体结构、不典型点和球、不规则污斑、蓝白幕、退行性结构、不典型血管结构和周边褐色无结构区[2,3,9,10]。部分特征既可见于黑素细胞肿瘤，也可见于非黑素细胞肿瘤，如点状模式、污斑、胡椒粉样/颗粒结构、瘢痕样色素脱失、亮白色结构及蓝白幕等。下面将逐一介绍常见黑素细胞源性皮损皮肤镜特征及其对应的组织病理学改变（表1）。
黑素细胞肿瘤皮肤镜特征及组织病理特征相关性示意图
黑素细胞肿瘤皮肤镜特征及组织病理特征相关性示意图
| 皮肤镜术语 | 皮肤镜示意图 | 组织病理表现 | 组织病理示意图 | 常见疾病 |
|---|---|---|---|---|
| 色素网 | 沿真表皮交界分布的黑素细胞及角质形成细胞内的黑素颗粒 | 规则色素网：色素痣不规则色素网：发育不良痣和恶性黑素瘤 | ||
| 负性色素网 | 色素减少的细长表皮突与增宽的真皮乳头内大的黑素细胞巢 | Spitz痣和恶性黑素瘤 | ||
| 成角线 | 真-表皮交界处相连的不典型黑素细胞巢及其下方真皮乳头层聚集的噬黑素细胞 | 恶性雀斑样痣 | ||
| 球状模式 | 散在的黑素细胞巢 | 规则球状模式：色素痣不规则球状模式：发育不良痣和恶性黑素瘤 | ||
| 条纹 | 皮损外周的相连黑素细胞巢 | 规则条纹：Reed痣不规则条纹：恶性黑素瘤 | ||
| 蓝白幕 | 真皮内含大量色素的黑素细胞和/或噬黑素细胞 | 恶性黑素瘤、Spitz痣、Reed痣、基底细胞癌、脂溢性角化病和化脓性肉芽肿等 | ||
| 污斑 | 遍布表皮全层的黑素颗粒，可伴有真皮色素沉着 | 色素痣、恶性黑素瘤、脂溢性角化病和基底细胞癌 | ||
| 瘢痕样色素脱失 | 真皮明显的纤维增生 | 恶性黑素瘤 |
是指由围绕在颜色较淡的小孔周围相互连接的色素线所组成的网格样模式。网格的"线"对应的组织病理学改变为表皮突色素增多（包括角质形成细胞内的黑素或黑素细胞聚集），而网格的"孔"则对应于真皮乳头和乳头上方表皮。如果黑素细胞形态、排列和分布出现不同程度的紊乱或有成巢倾向，表皮突也因此出现长宽变化，皮肤镜下网格线的颜色、粗细和间距将出现较大差异，分布也较紊乱，称为不典型色素网[11]。规则色素网见于色素痣，不规则色素网常见于发育不良痣和恶性黑素瘤。
是指围绕在长而弯曲的小球周围、相互连接的色素减少的匐形性粗线。负性色素网对应的组织病理学改变可能为色素减少的细长表皮突与增宽的真皮乳头内大的黑素细胞巢以及邻近表皮突的桥连（bridging）[12]，常见于Spitz痣和恶性黑素瘤。但也有研究者在出现负性色素网的皮损中未发现与上述组织学改变的明确对应关系[13]。
是指灰棕色线以一定角度相连，形成之字形、菱形（面部皮肤）或多边形（非面部皮肤）。这些线状结构对应的组织病理学改变为真-表皮交界处相连的不典型黑素细胞巢及其下方真皮乳头层聚集的噬黑素细胞，病变部位表皮突显著变平，而这些线状结构成角走行的原因尚不十分清楚[14,15]。常见于恶性雀斑样痣。
是指多发、成簇、大小不一的圆形至椭圆形结构，直径≥ 0.1 mm，可为蓝色、灰色、褐色或黑色。球状模式对应的组织病理学改变为散在的黑素细胞巢，又根据前述皮肤层次的不同呈现出不同颜色。如果在黑素细胞肿瘤的外周出现球状模式，则提示皮损仍处于向外周放射状生长阶段[6,16]。规则球状模式见于色素痣，不规则球状模式见于发育不良痣和恶性黑素瘤。
是指比球状模式更小的圆形结构，直径<0.1 mm。与球状模式类似，点状模式对应的组织病理学改变也为黑素细胞巢，并根据其深度和聚集程度的不同而表现为黑色、褐色或蓝灰色。褐色的点状模式如果位于色素网的网格线上，对应的组织病理学改变为位于表皮突顶部的黑素细胞巢，而如果褐色的点状模式位于色素网的孔中，对应的组织病理学改变则为位于真皮乳头处的黑素细胞巢[17]。常见于色素痣和恶性黑素瘤，也可见于基底细胞癌和鳞状细胞肿瘤等非黑素细胞肿瘤。
是指皮损边缘的放射状线性延伸（放射状条纹），皮损边缘扭曲的球根状结构，直接与色素网或实体肿瘤边缘相连（伪足）和扩大或增宽的色素网，形成断线和不完全连接（分支状条纹）。条纹对应的组织病理学改变为皮损外周的相连黑素细胞巢，当其在整个皮损边缘对称分布时，多提示Reed痣，不对称则多提示浅表播散性恶性黑素瘤[11,18]。
是指覆盖整个皮损的蓝色无结构区。蓝色均质模式对应的组织病理学改变为真皮内密集且富含黑素的黑素细胞，多见于蓝痣和恶性黑素瘤[6]。
是指深褐色至黑色的无结构区，常会遮盖其下方的结构。若污斑位于皮损中央、形态规则，多提示色素痣，若污斑多发、形态不规则且偏心性分布则可能提示恶性黑素瘤[19]。污斑对应的组织病理学改变为遍布表皮全层的黑素颗粒，可伴有真皮色素沉着，如果其局限于角质层，有时可用胶带粘去以便观察其下方的皮肤镜结构[20,21]。这一特征也可见于脂溢性角化病和基底细胞癌。
是指由多发的蓝灰色小点组成的结构。胡椒粉样/颗粒结构对应的组织病理学改变为真皮浅层游离的黑素或噬黑素细胞，属于退行性结构[16]。见于恶性黑素瘤、色素痣（局灶性分布）和扁平苔藓样角化病等。
是指缺乏亮白色结构和血管结构的瓷白色无结构区，也属于退行性结构。瘢痕样色素脱失对应的组织病理学改变为真皮明显的纤维增生，因此，为了充分评估病变的实际深度，当怀疑皮损为恶性黑素瘤时应当尽量避免在该处取材[11]。
仅见于偏振模式下，包括亮白色条纹（相互平行或垂直的离散的白色短线）、亮白色斑及线（环形、卵圆形白色结构，平行或杂乱排列的界限不清的较长亮白色线形成大片无结构区）以及玫瑰花瓣征（4个亮白点或团块排列成正方形或四叶草形）。亮白色条纹和亮白色斑对应的组织病理学改变为真皮胶原变性和纤维化[13,15,22]，可见于Spitz痣、发育不良痣和恶性黑素瘤。玫瑰花瓣征对应的组织病理学改变为毛囊开口角化过度，更多见于光线性角化病和鳞状细胞癌，偶可见于恶性黑素瘤[23,24]。
是指位于皮损隆起部位的不规则蓝色斑，表面覆盖白色毛玻璃样浑浊，仅占据皮损部分区域。在黑素细胞源性皮损中，蓝白幕对应的组织病理学改变为真皮内含大量色素的黑素细胞和/或噬黑素细胞，伴角化过度及棘层肥厚，可见于恶性黑素瘤、Spitz痣、Reed痣[11,18,25]。此外，非黑素细胞肿瘤（如基底细胞癌、脂溢性角化病和化脓性肉芽肿等）也可出现蓝白幕样结构[26]。
包括两种定义，如出现对称分布的色素网、点/球状模式或均质模式，见于色素痣；而如出现色素网、点/球状模式、污斑、蓝白幕、退行性结构和无结构区等3种以上模式，且不对称分布，需考虑恶性黑素瘤。多成分模式的组织病理学改变即由前述各个成分对应的病理改变共同组成。
是指皮肤镜下可见多种形态的血管结构。多形性血管对应的组织病理学改变为恶性黑素瘤杂乱的新生血管形成。其中点状血管是恶性黑素瘤的特征性血管形态[15]。
由于面部、掌跖、黏膜和甲等部位有各自特殊的解剖和组织学基础，这些部位的黑素细胞肿瘤常常会形成特殊的皮肤镜特征。下面介绍这些部位常见的黑素细胞肿瘤皮肤镜特征及其对应的组织病理学改变（表2）。
特殊部位黑素细胞肿瘤皮肤镜特征及组织病理特征关联示意图
特殊部位黑素细胞肿瘤皮肤镜特征及组织病理特征关联示意图
| 皮肤镜特征 | 皮肤镜示意图 | 组织病理表现 | 组织病理示意图 | 常见疾病 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 面部 | |||||
| 假性色素网 | 表皮及真-表皮交界处的黑素和/或黑素细胞，并被多数毛囊开口分隔 | 面部色素痣 | |||
| 环状颗粒状模式 | 游离或在噬黑素细胞内的黑素颗粒，在毛囊开口处聚集 | 恶性雀斑样痣 | |||
| 菱形结构 | 真-表皮交界处相连的不典型黑素细胞或黑素细胞巢及其下方真皮乳头层聚集的噬黑素细胞 | 恶性雀斑样痣 | |||
| 污斑 | 黑素瘤细胞的弥漫性浸润 | 恶性雀斑样痣 | |||
| 掌跖 | |||||
| 皮沟平行模式 | 黑素细胞主要分布于皮沟下表皮突 | 肢端色素痣 | |||
| 皮嵴平行模式 | 皮嵴下方的真-表皮交界处和真皮浅层大量的黑素细胞增殖 | 肢端恶性黑素瘤 | |||
| 纤维状模式 | 皮沟平行模式经机械应力作用后导致角质层倾斜排列的变异型 | 多为良性色素痣。发生于手掌部位时，应警惕恶性黑素瘤 | |||
| 网格样模式 | 皮沟下表皮突的黑素细胞巢，因此也被认为是皮沟平行模式的变异型 | 肢端色素痣 | |||
| 甲 | |||||
| 规则色素条带 | 黑素细胞增生活跃（左）或黑素细胞良性增生（右） | 褐色（左）：痣；灰色（右）：黑子 | |||
| 不规则色素条带 | 黑素细胞的不均匀增殖 | 甲黑素瘤 | |||
由于面部皮肤的真-表皮交界平坦，因此常缺乏典型的色素网结构，取而代之的是由无结构色素区夹杂无色素的附属器开口而呈现出的假性色素网。假性色素网对应的组织病理学改变为表皮及真-表皮交界处黑素和/或黑素细胞，并被多数毛囊开口分隔[12,27]，见于面部色素痣。
恶性雀斑样痣在皮肤镜下的模式随着病情进展而改变。早期恶性雀斑样痣的皮肤镜表现为灰色点或颗粒，对应的组织病理学改变为游离或噬黑素细胞内黑素颗粒，这些灰色点和颗粒逐渐在毛囊开口处聚集，从而形成环状颗粒状模式（annular-granular pattern）。随着毛囊周围黑素细胞不断增殖，皮肤镜下可出现灰色不对称色素性毛囊开口（asymmetric pigmented follicular openings），对应的组织病理学改变为毛囊内不均匀浸润的黑素瘤细胞。此后，在毛囊开口间出现短的成角线，逐渐增宽并形成菱形结构，如前所述，这些线对应的组织病理学改变为真-表皮交界处相连的不典型黑素细胞或黑素细胞巢及其下方真皮乳头层聚集的噬黑素细胞。最终，菱形结构持续变宽形成污斑并遮盖毛囊开口，对应的组织病理学改变为黑素瘤细胞的弥漫性浸润，此时，可能还会见到前述的瘢痕样色素脱失[12,27,28,29]。
是指皮沟内（浅表裂隙或皮纹内陷处）掌跖色素沉着形成的平行细实线或虚线，偶尔可为双线，位于皮沟两旁。皮沟平行模式对应的组织病理学改变为黑素细胞主要分布于皮沟下表皮突（又称界嵴，crista limitans）部位，伴黑素颗粒柱垂直于表皮，常提示皮损为良性色素痣[30]。
是指掌跖色素沉着沿着皮嵴或浅嵴（皮纹隆起的部分）形成不规则的弥散的平行线。对应的组织病理学改变为皮嵴下方真-表皮交界处和真皮浅层大量的黑素细胞增殖，多提示为恶性黑素瘤。有研究认为其增殖可能源自汗腺导管表皮内螺旋段（acrosyringium）的干细胞，而皮嵴下表皮突（又称中间嵴，crista intermedia）的微环境可能更有利于这些不典型黑素细胞增殖[30,31]。
是指一端起于皮沟并与皮沟成一定角度穿过皮嵴、长度相似的细丝状平行线性色素沉着。纤维状模式在组织病理学上被认为是皮沟平行模式经机械应力作用后导致角质层倾斜排列的变异型[32]，常提示为良性色素痣，但当皮损位于手掌部位时，应警惕恶性黑素瘤可能。
是指黏膜部位褐色的无结构区。对应的组织病理学改变为黏膜上皮皮突变平，伴棘层肥厚[35]。
是指黏膜部位褐色的环形、半环形或鱼鳞状结构。对应的组织病理学改变为黏膜上皮皮突部位增宽，伴有上皮细胞色素增加，而真皮乳头部位则无色素[35,36]。
是指黏膜部位多发的大小、形态相似的点或小球。对应的组织病理学改变为黏膜固有层上部聚集的黑素颗粒[35]。
是指伴有灰色颗粒的纵行灰色条带。对应的组织病理学改变为黑素细胞增生活跃，黑素小体合成增多，上皮细胞色素沉着，不伴有黑素细胞增生[40]，提示为黑子。
是指伴有褐色/黑色颗粒的纵行褐色/黑色条带。对应的组织病理学改变为黑素细胞增殖[40]，提示为痣。
是指从近端甲皱襞起始发展的含有多种颜色、宽度各异且不平行的条带。对应的组织病理学改变为黑素细胞的不均匀增殖，多提示甲黑素瘤[40]。
是甲周皮肤或甲皱襞的色素沉着，若仅见于皮肤镜下，则称为微Hutchinson征。对应的组织病理学改变为黑素瘤细胞增殖，提示病变为甲黑素瘤，且可能在一定程度上反映恶性黑素瘤的Breslow厚度[40,41]。Hutchinson征应注意与假Hutchinson征鉴别，后者见于甲母痣和雀斑样痣，是甲母质色素透过半透明甲小皮的现象。
同皮肤多形性血管，组织病理学改变为甲黑素瘤杂乱的新生血管形成，多提示恶性黑素瘤的侵袭性生长[41]。
可以指导活检部位的选择。一般而言，甲母质近端的黑素细胞肿瘤会在甲板游离缘的上部出现色素沉着，而甲母质远端的黑素细胞肿瘤则会在甲板游离缘的下部出现色素沉着[42]。
皮肤镜作为一种在体、无创、实时的辅助诊断工具，可以从水平方向对整个皮损进行连续观察和监测，而皮肤组织病理学检查仍是大多数皮肤病诊断的"金标准"。
综上所述，黑素细胞源性皮损在皮肤镜下所表现出的特征与其对应的组织病理学改变联系密切，掌握好这些皮肤镜特征可以在一定程度上帮助推断皮损的组织病理学改变，鉴别良恶性肿瘤，监测皮损的演化发展和指导活检取材等，对皮肤科临床工作将有一定的辅助作用。
参与本共识编写人员：刘洁、晋红中、刘跃华、王煜坤（中国医学科学院北京协和医院），陶娟（华中科技大学同济医学院附属协和医院），邹先彪（解放军总医院第四医学中心），涂平、李航（北京大学第一医院），崔勇（中日友好医院），杨希川（陆军军医大学西南医院），孟如松（解放军空军特色医学中心），刘业强（上海市皮肤病医院），徐峰（复旦大学附属华山医院），董慧婷（郑州大学第一附属医院），陈浩（中国医学科学院皮肤病医院）
执笔者 刘洁 晋红中
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
