肺高血压(pulmonary hypertension，PH)临床特点是肺动脉压力伴/不伴有肺血管阻力增高，容易引起右心功能衰竭。它可单独发生，更多继发于左心功能不全、肺实质疾病及全身性疾病。左心疾病相关肺高血压(pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD)几乎占所有肺高血压一半。终末期左心疾病是心脏移植或机械循环支持(mechanical circulatory support, MCS)主要病因，合并PH是影响外科治疗成功率的关键因素之一。
由于终末期左心疾病相关肺高血压在诊断、治疗方面的特殊性，以及在心衰外科治疗领域的重要性，中国医师协会心血管外科分会重症专业委员会基于循证医学证据和国内专家经验，参照国内外肺高血压诊疗指南，结合PH-LHD进展，制定《终末期左心疾病相关肺高血压中国专家共识》，供临床实践参考。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式：
Ⅰ类：已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
Ⅱ类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。
Ⅲ类：已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
终末期左心疾病是左心系统疾病的严重类型，临床表现为常规内科药物治疗和外科手术治疗无效且不可恢复，预计生存期不超过1年的心脏功能失代偿阶段[1,2]。美国NHO(National Hospice Organization)提出预计生存期≤6月的终末期心衰标准(表1)[3]。
美国NHO终末期心衰标准
美国NHO终末期心衰标准
| 最优治疗下心功能分级Ⅳ级 |
| 左心室射血分数(LVEF)<0.20 |
| 存在其他提示不良预后的因素 |
| 出现不能用药物控制的心律失常 |
| 有心跳骤停史 |
| 有晕厥史 |
| 有心源性栓塞史 |
| 合并HIV感染 |
左心疾病相关肺高血压(PH-LHD)指由左心疾病继发肺动脉压力升高的病理状态。《中国肺高血压诊断和治疗指南(2018)》沿用国际定义，将肺高血压(PH)血流动力学诊断标准定义为：在海平面、静息状态、右心导管测量时，肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure，mPAP)≥25 mmHg[4,5,6]，其中PH-LHD属于PH临床分类的第二大类[7,8]。
终末期左心疾病相关肺高血压指继发于任何终末期左心疾病的PH，根据第六届世界肺高血压大会和《中国肺高血压诊断和治疗指南(2018)》，其病因主要包括：射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)、射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、心脏瓣膜病、先天性/获得性毛细血管后阻塞性病变等。严重PH是心衰死亡预测因素[9,10,11]。极重度PH[收缩期肺动脉压(sPAP)≥80 mmHg]增加二尖瓣疾病常规和/或经导管手术死亡率[12,13]。持续性PH是主动脉瓣狭窄进行经导管主动脉瓣置换术后1年死亡的独立危险因素[14]。因此终末期左心疾病相关肺高血压既是左心疾病在终末期的一种临床表现，也预示病情严重程度。
依据右心导管结果，PH-LHD血流动力学诊断标准是mPAP≥25 mmHg和肺动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)>15 mmHg，进一步根据是否合并毛细血管前性PH，可分为混合性毛细血管后/前性肺高血压(combined post-capillary and pre-capillary PH，Cpc-PH)和单纯毛细血管后性肺高血压(isolated post-capillary PH，Ipc-PH)。肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)、舒张期肺血管压力梯度(diastolic pressure gradient，DPG)、跨肺压力梯度(transpulmonary pressure gradient，TPG)等参数，可用于鉴别这两种PH-LHD亚类，Ipc-PH时PVR≤3Wood单位(WU，1 WU＝8 kPa·s－1·L－1和/或DPG<7 mmHg；Cpc-PH时PVR>3WU和/或DPG≥7 mmHg[5,7,8]。
由于评估方法、标准不统一，目前缺乏不同病理性左心衰合并PH的确切患病率。有报道PH在HFrEF的检出率高达60%～70%，且随疾病进展Cpc-PH占比增加。一项研究观察836名LVEF<45%患者，PH(由mPAP≥25 mmHg、PAWP≥15mmHg定义)患病率为69%，包括58%的Ipc-PH和11%的Cpc-PH；在LVEF<35%患者，PH患病率为73%，包括33%的Ipc-PH和40%的Cpc-PH(由PVR>3WU定义)；对进行移植评估的心衰D期，有40%的PVR>2.5WU和19%的PVR>5WU[15]。对HFpEF采用超声心动图评估，认为PH加重HFpEF[16,17,18]。一项社区研究发现，83%的HFpEF通过超声多普勒被诊断为PH(由PASP>35 mmHg定义)[16]；而根据右心导管诊断时，阳性患病率仅为52.5%[19,20]。
大左心房(内径>45 mm)、肥胖、睡眠呼吸暂停、左心房瘢痕(占比>60%)等因素与PH密切相关[21]。某些重度二尖瓣疾病伴心房颤动患者经过冷冻消融术，约2%出现左心房形态僵硬和功能障碍，这被称之为僵硬左心房综合征，后期几乎100%出现肺动脉压力升高，呼吸困难明显。一项严重主动脉瓣狭窄的研究，导管检测发现PH患病率达75%，且使Ipc-PH死亡风险增加到2倍，使Cpc-PH死亡风险增加到3倍[22]。根据超声心动图sPAP>40 mmHg的标准，主动脉瓣关闭不全合并PH患病率为24%～28%[23]。导管检测发现二尖瓣狭窄合并PH患病率达56%[24]，而对功能性或继发性二尖瓣关闭不全约50%～60%合并PH。
推荐意见：
通过右心导管检测，mPAP≥25 mmHg和PAWP>15 mmHg且合并基础左心疾病时，确诊PH-LHD；若基础病为终末期左心疾病，则诊断终末期左心疾病相关肺高血压(ⅠC)。
PH-LHD通过右心导管测量血流动力学参数，可分为Cpc-PH和Ipc-PH两类，其中PVR≤3WU和/或DPG<7 mmHg时为Ipc-PH；PVR>3WU和/或DPG≥7 mmHg时为Cpc-PH(ⅠC)。
PH-LHD主要危险因素包括：高龄、女性、肥胖、肺实质疾病、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房性心律失常、左心房增大、舒张功能不全、低射血分数、高NYHA分级、N端脑钠肽激素原(NT-proBNP)与脑利钠肽(BNP)升高等[11,12,14,19,20,25,26,27,28,29]。PH组较正常组有更高的平均年龄，年龄≥80岁是HFpEF合并PH独立危险因素[20]，这可能因为随年龄增长，血管壁逐渐硬化，左心室舒张功能减退。也有报道低龄是HFpEF合并Cpc-PH的独立危险因素[19]。
一般认为左心疾病引起左心房淤血，左心房充盈压上升，肺静脉淤血伴随压力上升，逆向传递至肺动脉，从而被动地引起肺动脉压力升高，导致毛细血管后性PH。部分患者肺静脉机械性淤血，可能通过降低一氧化氮(NO)生成、增加内皮素(ET)表达、降低BNP敏感性等，主动地引起肺循环血管收缩、重构，继而肺毛细血管前压力升高，出现混合性PH[5]。左心衰合并"反应性肺高血压"(mPAP≥25 mmHg、平均PAWP≥15 mmHg、TPG≥12 mmHg)时，PaO2、PvO2、SaO2、SvO2降低，提示缺氧在其中起重要作用[30]。尸检发现PH-LHD患者存在累及肺动脉、肺静脉和未定型血管在内的肺血管重构，肺小动脉可有丛样改变，肺动脉中层和内膜、肺静脉和未定型血管内膜的相对厚度值显著高于对照组，肺静脉和未定型血管内膜的相对厚度与PH相关性较高[29]。终末期左心疾病相关肺高血压时左心衰与肺血管病变程度可能出现不对称现象。
PH-LHD监测指标包括TPG、DPG、PVR、肺动脉顺应性(pulmonary arterial compliance, PAC)、肺有效动脉弹性(pulmonary effective arterial elastance, Ea)、NT-proBNP与BNP、甲状腺素T3、肺动脉收缩压、肺血管扩张性(pulmonary vascular distensibility)等。主要血流动力学指标有：PVR＝(mPAP－PAWP)/CO，TPG＝mPAP－PAWP，DPG＝dPAP－PAWP，PAC＝SV/(sPAP－dPAP)，Ea＝sPAP/SV；mPAP、sPAP和dPAP分别指肺动脉平均压、收缩压和舒张压，SV和CO分别指每搏量和心输出量，PAWP指肺小动脉楔压。
以往TPG作为PH-LHD病理分类的标准，因仅反映严重肺血管病变，易受心输出量、肺循环阻力、左心充盈压等因素干扰，近年的推荐地位被DPG代替。由TPG≥12 mmHg定义的"反应性"PH-LHD，是增加HFrEF和HFpEF患者死亡和再入院率的重要指标[31,32]。TPG上升预示未明确病因心肌病的死亡风险较高[33]。也有报道未证实TPG对心脏相关死亡率的预测作用[34]。而DPG对PH-LHD预后风险评估价值有多项证据支持。由DPG≥7 mmHg定义的Cpc-PH，相比Ipc-PH在总体生存率上明显降低[19,22,32]，心脏原因再入院率明显升高[32]，中位生存期更短[35]。
PVR有助PH-LHD预后风险评估。研究发现左心衰时PVR>3WU指示更高的死亡率[5,36,37]，PVR上升增加未明确病因心肌病的死亡风险[33]。PAC测值较低指示PH-LHD心脏事件发生和死亡风险较高[5,35,36,38]。Ea是预测PH-LHD死亡和右室功能不全的新指标，其准确性与PAC相当，高于TPG和PVR[39,40]。低NT-proBNP是PH-LHD生存率改善的预测因素[38]，而高BNP与低T3是出院后死亡的独立危险因素[41]。肺动脉收缩压升高是6分钟步行试验(6 minute walking test, 6MWT)距离下降、1年内再入院及死亡等不良事件的预测因素[42]。肺血管扩张性与PAC、Ea一起反映肺血管对压力变化的适应能力[43]。
Meta分析显示PVR、PAC、DPG对于PH-LHD预后风险评估均有价值[44]，联用监测指标可改善预测效果，如由DPG≥7 mmHg和PVR>3WU定义的Cpc-PH，相较Ipc-PH，右心功能不全更严重、并发症更多[38]。临床评估应综合血流动力学指标与心肺运动试验、心功能检查、生物标志物检测等[8]，非创伤性手段和新型生物标志物是重要方向。
推荐意见：
高龄、女性、肥胖、肺实质疾病、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房性心律失常、左心房增大、舒张功能不全、低射血分数、高NYHA分级、NT-proBNP明显升高等是终末期左心疾病相关肺高血压常见危险因素(ⅠC)。
推荐对PH-LHD患者联合多种方法进行预后风险评估，包括血流动力学、心肺运动试验、心功能和生物标志物等检查，以提高预测准确性(ⅠC)。
PH-LHD血流动力学检查时，推荐将PVR、PAC、DPG作为预后风险分层指标(ⅡaA)。
病史、临床表现、心电图、超声心动图和其他影像学检查等，帮助诊断PH-LHD(图1)[45]。罹患终末期左心疾病，伴有右心功能不全、PH相关合并症(如睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺病、肺栓塞、风湿性心脏病)等，有助终末期左心疾病相关肺高血压的诊断[46]。
合并左心衰的症状/体征包括端坐呼吸、劳力性和/或夜间阵发性呼吸困难、心绞痛、心悸、干咳、晕厥、肝肿大、腹水、颈静脉压升高和周围性水肿等，以及右心室扩大、第二心音肺动脉瓣成分增强和三尖瓣收缩期杂音等[47]。患者常有年龄>65岁、冠心病史、持续或永久性房颤病史、代谢综合征(如肥胖、系统性高血压、糖尿病、血脂异常)等表现。
应进行血常规、生化、自身免疫抗体、HIV抗体、甲状腺功能等检查。血BNP含量正常上限为35pg/ml，NT-proBNP正常上限为125 pg/ml[48]。终末期心衰时EF降低，心室超负荷拉伸，心肌细胞分泌BNP及其N末端片段NT-proBNP，使二者血含量明显升高，这两个生物标志物在评估心衰疗效、监测PH和预后风险评估等方面有重要作用。
常有以下特征：左心室和/或左前半侧心室肥大、心房扑动/颤动、左束支传导阻滞、Q波存在、常不伴有右心室劳损等。
经胸或经食管超声心动图检查是临床最常用PH筛查、诊断及评价方法[16]：①肺动脉压力测量应联合三尖瓣结构、反流信号强弱以及心室、肺动脉、下腔静脉、右心房等征象评估。通常三尖瓣反流峰速≤2.8 m/s且无其他伴随征象时，PH可能性低。肺动脉压力在三尖瓣反流峰速难以测量时易被低估，三尖瓣大量反流(尤其单纯右心或三尖瓣疾病)时易被高估。只有排除右心室流出道梗阻情况下，三尖瓣反流峰速所估测的右心室收缩压加右心房压才能近似等于肺动脉收缩压。需注意HFrEF时，EF下降引起三尖瓣峰值血流减慢，所估测sPAP下降，可能造成PH缓解的假象。②右心功能评估：二维超声法直接评估右心功能，通过右心房大小、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、Tei指数以及有无心包积液等间接评价，三维、四维法提供更可靠的右心室容量和收缩功能[17,18]。超声诊断左心疾病依据包括：①结构性左心疾病表现，如左侧瓣膜性心脏病、左心房增大超过4.2 cm、房间隔凸向右侧、左心室收缩/舒张功能障碍、左心室向心性肥大或者质量增加；②左心室充盈压增加的多普勒特征：E/e’比值增大、2或3型二尖瓣血流异常；③常缺少右心室功能障碍、收缩中期肺动脉血流切迹、心包积液等表现。
右心导管术(right-sided heart catheterization，RHC)检查是诊断终末期左心疾病相关肺高血压的金标准[5,45,46]。RHC血流动力学指标包括：①心率、体循环血压；②右心房压、右心室收缩压和舒张末压；③肺动脉收缩压、舒张压和平均压；④PAWP，可同期左心导管或漂浮导管术测量左心室末舒张压(left ventricular end diastolic pressure, LVEDP)等指标[47,49]；⑤热稀释法测量心输出量(CO)，对分流性先天性心脏病者采用Fick法测定肺循环(Qp)和体循环血流量(Qs)。RHC血氧指标包括：①腔静脉、右心房、右心室及肺动脉氧饱和度；②混合静脉血氧饱和度(SvO2)。RHC帮助先天性心脏病体－肺或腔－肺分流后再次手术或介入治疗的决策，也对器官移植的适应证、禁忌证评估有指导性作用。等待心脏移植患者在RHC过程中，禁忌急性肺血管扩张试验，因后者有引起左心房压升高甚至肺水肿风险[4]。
胸部X线检查见Kerley B线、胸腔积液、肺水肿、左心房扩大等均提示PH-LHD。MRI等有助明确左、右心结构和功能。完善肺高分辨率CT检查，可明确有无肺实质疾病。在首次评估时建议呼吸功能检查。
推荐意见：
超声心动图是疑诊终末期左心疾病相关肺高血压的一线方法(ⅠC)。
对PH-LHD进行血常规、生化、自身免疫抗体、HIV抗体、甲状腺功能等检查(ⅠC)。
MRI检查有助明确PH-LHD时左、右心结构和功能(ⅡaC)。
对PH-LHD患者应完善肺高分辨率CT检查，以明确有无肺实质疾病(ⅡaC)。
首次评估PH时建议完善呼吸功能检查(ⅠC)。
对疑似PH合并左心或肺实质疾病者，RHC有助确诊和治疗决策(ⅡbC)。
对于先天性心脏病分流术患者建议RHC检查，有助手术或介入性治疗决策(ⅠC)。
如果考虑器官移植，建议对因左心或肺实质疾病引起的PH行RHC检查，但不做急性肺血管扩张试验(ⅠC)。
当通过RHC测量PAWP不可靠时，行左心导管测量LVEDP以明确诊断(ⅡaC)。
ESC/ERS肺高血压指南推荐，PH-LHD治疗首要在于治疗基础左心疾病[48]，如对有手术指征的心脏瓣膜病，积极行外科矫治；对心力衰竭，规范性使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等药物治疗。
由于右心充盈压升高与高住院率、病死率相关[50]，优化容量负荷对治疗很重要，应避免和/或去除过量的液体，且不额外激活神经体液内分泌，使肾功能受损。外周水肿、胸腹水、肺部啰音、颈静脉怒张、奔马律等[51]均提示容量负荷较重，超声测量下腔静脉直径>2.1 cm或下腔静脉呼吸塌陷率<50%、高NT-proBNP和/或BNP等亦有提示作用。侵入性血流动力学监测是判断容量负荷的金标准，对终末期心衰患者可床边应用。
控制常见心血管危险因素及代谢综合征，治疗可诱发和/或升高肺动脉压力的合并症(如COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肺栓塞)。对QRS间期≥130 ms患者行心脏再同步化治疗。
推荐意见：
对于PH-LHD患者，应优化针对已存在的左心基础疾病治疗(ⅠB)。
积极使用利尿剂以优化容量负荷、减轻充盈压，同时监测肾功能和血生化指标，避免电解质紊乱和血容量下降所致肾前性肾功能不全(ⅠC)。
目前对肺血管靶向药物应用有较大争议：一方面PH-LHD与肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)存在相似的肺血管重构，使得靶向药物被寄予期望，一些小样本、单中心研究显示靶向药物改善PH-LHD血流动力学指标、运动耐量和相关症状[8,45,52]；另一方面对靶向药物的疗效及安全性至今存疑，尚无大样本的随机对照试验证明获益，相反可能降低PVR，增加右心排血量，继而增加左心前负荷，使心衰恶化。
天然前列环素主要由肺血管内皮细胞产生，诱导肺血管扩张，且作为一类内源性血小板凝集抑制剂，有保护内皮功能和抗增殖活性[53,54]。多种剂型的前列环素类似物是临床治疗原发PAH最有效的药物之一。有研究提出伊洛前列素(Iloprost)、贝前列素钠(Beraprost)、前列地尔(Alprostadil)等似乎可以改善PH-LHD临床表现和血流动力学指标[55,56,57]，但这些研究存在样本量较小、非多中心、非随机对照等问题，证据等级较低。FIRST[58]随机对照试验中，应用环氧前列腺素甚至带来高病死率。将医用NO吸入作为靶向治疗尚缺乏循证依据。
ET-1是一种血管收缩肽，通过结合肺血管平滑肌细胞内皮素-A(ETA)和内皮素-B(ETB)两种受体，在肺动脉高压发病中起重要作用[59]。内皮素受体拮抗剂(endothelin receptor antagonists, ERA)已被常规用于治疗PAH。BADDHY[60]研究对HFpEF合并PH连续应用24周波生坦(Bosentan)，未能改善此类患者6MWT、sPAP及生活质量等指标。ENABLE[61]研究也提示PH-LHD患者服用波生坦，对病死率无明显影响，且易致水肿、贫血、头痛、肝功能不良等反应。聚焦马昔腾坦(Macitentan)的MELODY-1[62]试验报道类似结果，认为ERA治疗与体液潴留发生率增加有关。
5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂减缓肺血管重构，降低肺静脉阻力，也降低左室后负荷，改善舒张功能[63,64]。研究显示西地那非(Sildenafil)改善PH-LHD患者6MWT及sPAP、PVR等指标，耐受度较好[65,66,67]。SIOVAC试验则提示，在心脏瓣膜病术后PH使用西地那非，与临床症状恶化相关[68]。利奥西呱(Riociguat)是一种新型鸟苷酸环化酶激动剂，直接激活可溶性鸟苷酸环化酶，增加对低水平NO敏感性。LEPHT[69]和DILATE研究[70]使用利奥西呱治疗HFrEF或HFpEF合并PH，降低PVR，提高心脏指数，但并未降低肺动脉压力。
Ipc-PH和Cpc-PH这两种亚类对肺血管靶向药物反应性有差异。RELAX[71]试验提示西地那非未能提高Ipc-PH运动耐量。另一项随机对照试验[63]显示，西地那非无法改善Ipc-PH的mPAP。多数指南不推荐对Ipc-PH患者使用西地那非等药物，但对符合Cpc-PH特征的HFpEF合并PH[65]，应用西地那非显著降低PVR，HFpEF和Cpc-PH患者可能受益于靶向药物。目前对PH-LHD临床应用靶向药物仍需谨慎。如果排除了可逆性或通过MCS装置、介入或手术控制的心衰，使用指南推荐、具循证医学依据的治疗措施、达到推荐剂量，有效地控制容量负荷，然而PH持续存在、PVR较高，可以个体化应用肺血管靶向药物[64]。
推荐意见：
通常不推荐对终末期左心疾病相关肺高血压患者使用肺血管靶向药物治疗(Ⅱa B)。
如果已经使用指南推荐、具有循证医学依据的治疗措施，且达到推荐剂量，但PVR仍处于较高水平时，可以考虑应用肺血管靶向药物(ⅡbC)。
PH-LHD不同亚类对于靶向药物的反应性存在差异。不推荐对Ipc-PH患者使用肺血管靶向药物治疗，而对Cpc-PH患者可以个体化应用(ⅡbC)。
前列环素类药物不推荐用于终末期左心疾病相关肺高血压患者(ⅠB)。
终末期心衰PVR和TPG较高，心脏移植术后右心衰或死亡风险较大，应考虑置入短期或长期型MCS。短期型MCS装置发挥抢救、桥接心脏移植等作用，最常用类型包括：①主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，通过改善冠脉灌注，降低左室后负荷，减少二尖瓣反流，适度增加心输出量，继而降低肺动脉压力和阻力；②Impella心室辅助系统和经皮左心房－股动脉心室辅助(Tandem Heart)等，可以更大程度改善心输出量，提高左心室充盈压[72,73]；③体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)提供较充分的血流动力学支持，增加氧合、去除二氧化碳，适用单纯左心室或右心室功能衰竭、双心室衰竭、肺循环衰竭等情况[74]。已有研究显示，长期型MCS的左心辅助装置(left ventricular assist device, LVAD)在改善左心室功能、降低右心室后负荷同时，有助降低PVR。对于某些患者因"不可逆性PH"(sPAP>60 mmHg、TPG>15 mmHg或PVR>6WU)不适合心脏移植时，LVAD既可作为心衰终点治疗，也通过减轻肺循环压力，有望使患者重新获得移植机会[75]。
当存在呼吸衰竭或水钠潴留时，应用机械通气和连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等，减轻心肺症状，改善全身情况，也有助向心脏移植的桥接。
推荐意见：
对常规内科治疗无效的心衰，使用机械辅助措施可能使终末期左心疾病相关肺高血压桥接至心脏移植(ⅡaB)。
对终末期左心疾病相关肺高血压，MCS装置有助改善心肺功能及全身情况。(ⅡaB)。
经内科和外科常规治疗不能逆转的终末期心衰，若无明显禁忌，则为心脏移植适应证。由于术前PH是引起心脏移植术后急性右心功能不全的重要因素，与术后早期死亡密切相关，通常将PVR≤2.5和/或TPG≤12 mmHg作为终末期左心疾病相关肺高血压实施心脏移植的适应证[76]，而对药物治疗无效"不可逆性PH"作为心脏移植的禁忌证[77]。当PVR>8WU是心脏移植绝对禁忌证，若PVR在6～8WU之间，则个体化评估，如果暂不适宜，可先行保守治疗，等待肺动脉压力和阻力下降后再评估。多数文献指出，术前可逆性PH不影响心脏移植术后短期、长期生存率[78,79,80,81,82]，应用西地那非[83,84]、波生坦[85,86,87]等靶向药物和MCS装置[88,89]，一定程度改善术前血流动力学指标，继而使这部分患者达到心脏移植标准。
对不可逆性PH，可以考虑房间隔造口术或心肺联合移植等外科治疗。2019年陈绍良教授团队报道了我国原创技术开展经皮肺动脉去神经术(PADN)的临床研究，结果显示该术式改善Cpc-PH患者6MWT等指标，降低PVR，减少症状恶化等事件的发生[67]。
推荐意见：
当sPAP>60 mmHg、TPG>15 mmHg或PVR>6WU时诊断为不可逆性PH-LHD(ⅠB)。
对于存在可逆性PH的终末期心脏病患者，推荐心脏移植治疗(ⅠB)。
PVR>8WU是心脏移植的绝对禁忌证。若PVR在6～8WU之间，考虑个体化评估，若不适宜心脏移植，应先行保守治疗，等待肺动脉压力、阻力降低后再次评估(ⅠC)。
右心功能不全是心脏移植术后早期常见并发症，约占心脏移植术后所有并发症的50%，而术后早期死亡直接由急性右心衰所致者高达19%[90]。中心静脉压(CVP)是判断右心前负荷重要指标。当CVP≥16 mmHg，多伴有较典型的右心功能不全表现。CVP在心脏移植术后第2、3天最高，第5天开始下降，第10～14天降至正常。超声心动图动态监测右心室大小、室壁运动、EF、缩短率(FS)及三尖瓣反流等右心指标，Swan-Ganz漂浮导管用于监测肺动脉压、CVP、CO、SvO2、右心房血氧饱和度(ScvO2)等血流动力学指标[90]。
右心功能不全治疗关键在于调整前后负荷，增加右心室收缩力[91]，其中减轻右心后负荷重点在降低肺动脉压力。研究认为供体心脏难以承受超过50 mmHg的肺动脉压力，当sPAP超过55～60 mmHg时易发生急性右心衰[90]。除了过度通气、充分给氧、减轻肺水肿、防治肺不张和肺部感染等措施外，使用前列环素类似物、ERA及PDE-5抑制剂、鸟苷酸环化酶激动剂等靶向药物有助改善症状。对体外循环全身炎症反应，输注胶体以保证有效血容量，继而加强利尿，可加速肺部炎性水肿消退，降低PVR[92]。
正性肌力药物有助术后左、右心功能支持，通过提高心输出量，降低左心房舒张压，从而降低肺动脉压力。如无低血压优先异丙肾上腺素，在增加心率、心肌收缩力同时扩张肺血管。如药物增加心率效果欠佳，可考虑临时起搏器[92]。当症状加重且合并肾功能损害时，可采用ECMO支持联合CRRT超滤，ECMO减轻右心负荷，改善氧合，为心肺恢复创造条件；CRRT减轻右心负荷，清除炎性介质，减轻肺血管痉挛，维持内环境稳定[93,94]。
推荐意见：
终末期左心疾病相关肺高血压患者sPAP>60 mmHg，并伴以下3个条件之一，右心衰发生率显著增加(ⅠB)。
①PVR>5WU；②肺血管阻力与体表面积比值(PVRI)>6 WU；③ TPG>16～20 mmHg
心脏移植术后应常规监测PAP、CVP、CO及右房血氧饱和度等指标(ⅠC)。
对于接受心脏移植手术的患者，应积极防治右心功能不全，包括调整前后负荷与增加右心室心肌收缩力。药物效果不佳时考虑MCS等机械辅助措施(ⅠA)。
心脏移植术后监测肺动脉压力的方法主要是超声心动图和心导管检查，后者sPAP、PAWP、TPG、CO、PVR、周围血管阻力等指标较准确，相对客观地评估肺动脉压力和心功能[95,96]。条件许可时，应置入右心导管或者漂浮导管。
若心脏移植术后PH持续存在，应积极降低肺动脉压力[97]。多巴胺、米力农等增强心肌收缩力，降低左心房舒张压，使肺静脉血回流顺畅；可使用硝普钠、硝酸甘油等药物扩张血管，但不宜用钙通道阻滞剂，后者不降低肺动脉压力，反而易致心功能抑制、体循环低血压等；在保证有效血容量的前提下，利尿剂减少体/肺循环血量，提高血胶体渗透压，加快肺水肿消退；糖皮质激素治疗体外循环全身炎症反应，帮助术后早期降低肺动脉压力；常规监测动脉血气和呼气末二氧化碳，调节机械通气参数，纠正低氧血症和二氧化碳潴留，确保在最佳氧合和通气条件下不出现酸中毒[74]；如伴肺功能损害，经吸氧或呼吸机治疗，血氧饱和度无法满意，可行ECMO支持[74]，如出现严重急性右心和/或肾功能不全，可行右心辅助装置或CRRT治疗。
大部分心衰合并可逆性PH患者，肺动脉压力在心脏移植术后迅速下降，且不发生严重急性右心衰[98]。之后是否长期服用肺血管靶向药物，取决于术前、术后肺动脉压力的对比，以及实时监测血流动力学指标。有研究显示心脏移植术后西地那非治疗3～12个月，大部分肺动脉压力可以降到正常范围[80,99]。
推荐意见：
心脏移植术后应积极降低肺动脉压力，包括增强心肌收缩力、减少循环血量、减轻肺水肿及全身炎症反应，必要时应用MCS装置(ⅠA)。
若心脏移植术后PH持续存在，可考虑肺血管靶向药物以降低肺动脉压力(ⅡbC)。
执笔人：史嘉玮 孙永丰 熊倜修思 徐力 周颖(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
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安琪(四川大学华西医院) 陈良万(福建医科大学附属协和医院) 崔彦芹(广州市妇女儿童医疗中心) 顾虹(首都医科大学附属北京安贞医院) 黄劲松(广东省人民医院) 黄克力(四川省人民医院) 蒋树林(哈尔滨医科大学附属第二医院) 刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院) 刘立明(中南大学湘雅二医院) 刘楠(首都医科大学附属北京安贞医院) 刘苏(河北医科大学第二医院) 孟旭(首都医科大学附属北京安贞医院) 乔晨晖(郑州大学第一附属医院) 邵永丰(江苏省人民医院) 宋云虎(中国医学科学院阜外医院) 王辉山(北部战区总医院) 王志维(武汉大学附属人民医院) 魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院) 吴钟凯(中山医科大学附属第一医院) 夏家红(华中科技大学同济医学院附属协和医院) 肖苍松(中国人民解放军总医院) 肖颖彬(陆军军医大学第二附属医院) 谢少波(广州医科大学附属第一医院) 熊卫萍(广东省人民医院) 徐志云(海军军医大学第一附属医院) 徐卓明(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心) 俞世强(空军军医大学第一附属医院) 张海涛(中国医学科学院阜外医院) 张希全(山东大学齐鲁医院) 赵强(上海交通大学医学院附属瑞金医院)
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