子宫内膜癌是发生于子宫体的恶性上皮性肿瘤的统称，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。近20年来，国内外子宫内膜癌的发病率不断升高，并有患者年轻化的趋势[1]。规范化的子宫内膜癌病理报告不仅提供准确的诊断，还要为临床治疗方案的选择、疗效预测、预后判断等提供可靠的依据。为此，中华医学会病理学分会女性生殖疾病学组制定了子宫内膜癌病理诊断规范，内容包括子宫内膜标本送检及处理、取材方法、病理诊断内容、免疫组织化学与分子检测的应用、病理诊断报告书推荐格式等，旨在为提高我国子宫内膜癌病理诊断规范化和标准化水平提供指导性建议。
常见的子宫内膜癌标本包括子宫内膜刮除、宫腔镜下切除及手术切除标本。取材时，应核对标本的基本信息，如病理号、患者姓名、年龄、门诊号/住院号/HIS序列号、送检科室、标本名称及部位、临床诊断和术中所见等。
标本离体后应及时放入3.7%中性甲醛固定液中。固定液的体积应5~10倍于标本体积。室温下固定时间至少4 h。
测量标本的总体积；观察标本的颜色和质地，有无凝血块、黏液及坏死物，并且标明各种成分所占的比例；有无特别大或者质韧碎片。
原则上所有标本都应取材制片。若标本量过多，应尽可能多地选取代表性检材（一般不超过4盒）。若未见到明显的组织，黏液样标本应该用滤纸或纱布打包取材（其中可能包含一些残留的上皮碎片）。
标本离体后应及时固定。固定液及固定时间要求同上。
记录送检组织的大小、数目、性状等。如果是息肉样肿物，要注意检查息肉的切缘，明确有无蒂部及蒂部直径，建议用墨汁或生物染料涂抹蒂部切缘。
送检组织应全部取材。息肉样肿物应垂直于基底部每隔3 mm平行切开，同一方向包埋，取材制片应显示基底部切缘。
1．子宫一般检查及预处理。子宫标本登记编号后应及时预处理，根据腹膜返折面的高低以及输卵管、圆韧带与子宫的关系确定子宫的前后位置。观察子宫是否有变形以及浆膜面情况。若送检子宫标本完整（未剖开），推荐沿子宫侧壁及宫颈3点和9点位将子宫颈和宫体剖开，分为前、后两部分（图1）。将子宫体的前半部和后半部（包括突入宫腔或肌壁内的肿物）做若干横切面，子宫体下段和宫颈做若干纵切面。每个切面间隔约0.5 cm，勿将浆膜面完全切断以保持其完整[2]。若临床送检前已沿子宫前壁剖开标本，可做Y型纵向切开，除宫角斜行切取外，前后壁、两侧壁及宫底均纵向取材。
2．固定。子宫剖开后及时置于足量3.7%中性甲醛液中6 h以上或过夜固定。同时送检的输卵管、卵巢、淋巴结等参照相应标本的处理原则进行处理[3]。
3．大体检查及记录。记录子宫切除的手术类型以及是否带有输卵管和卵巢等。（1）子宫体：测量子宫体三维长度，观察子宫内膜厚度是否均匀、有无局灶或弥漫性增厚、粗糙区域以及肿瘤的部位（累及范围）、大小、数目、肿瘤是否连续、肿瘤与肌层界限清晰与否。从内膜-肌层交界处开始测量肿瘤浸润肌层的最大深度以及浸润处肌层总厚度。（2）子宫颈：测量子宫颈长度、直径，观察外口黏膜、移行区黏膜及宫颈管内膜性状，以及肿瘤是否累及宫颈管。（3）若带有附件，测量/观察输卵管长度、直径、浆膜面情况、有无肿瘤及其性状等；卵巢大小、表面及切面性状、有无肿瘤及其性状等。（4）对于行盆腔和主动脉旁淋巴结清扫的标本，应记录各组淋巴结的数量、大小、切面情况、有无融合等。
4．取材。（1）子宫内膜和肌层：①若子宫内膜肿瘤明显，应从肿瘤侵犯最深处取2~4块（包括肿瘤表面至浆膜层）。肿瘤与周围内膜的交界区也应取1~2块。若肿瘤性状有不同，应在不同区域分别取材。无肿瘤处（前壁、后壁、宫底或宫角）各取1块（包括内膜、肌层和浆膜），子宫肌壁较厚处可将其断为2块。②若肿瘤累及腺肌病导致评估肌层浸润有困难时，可以在腺肌病灶处适当补取。③子宫下段前后壁各取材1块，每块均应包括与宫颈内口的交界处；若肿瘤累及该部位，可适量增加取材块数。④若子宫切除标本中没有明显肿瘤、而术前曾诊断内膜不典型增生或癌时，或已知或怀疑患者有Lynch综合征，则子宫内膜及其邻近的浅肌层应全部取材[2,4,5]。（2）子宫颈/阴道壁：无明显病变或特殊要求时，至少在宫颈前、后唇各取材1块（含移行区黏膜）；如果肿瘤靠近或累及宫颈，或肿瘤为高级别癌，应相应增加取材数量。阴道壁切缘涂墨或其他染液标记，取1~2块或全取（怀疑有肿瘤累及时）。（3）宫旁组织：左右各取1块；如怀疑肿瘤累及宫旁时，应连同邻近肌壁组织切取[6]。（4）淋巴结：最大径≤3 mm的淋巴结完整包埋，最大径>3 mm者，建议沿着淋巴结最大面以3 mm间隔剖开，若有明显转移灶，代表性取一块，若无肉眼可辨转移灶，全部制片。淋巴结周围可附带切取少量脂肪组织以便观察有无被膜外浸润[2]。（5）输卵管和卵巢按照相应规范进行检查和取材[3]。
子宫内膜癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容[7,8,9]，如肿瘤的大小、组织学类型、组织学分级、浸润深度和范围、有无脉管浸润、是否累及淋巴结、是否累及切缘等。有条件者，还应包括免疫组织化学检测情况或分子检测情况。对于伴发病变，宜明确报告病变名称或类型。对于临床手术规范，送检标本完整的病例，建议报告国际妇产科联盟（FIGO）分期（附录1）。
子宫内膜癌国际妇产科联盟分期（2009）
子宫内膜癌国际妇产科联盟分期（2009）
| 分期 | 表现（TNM分期） | |
|---|---|---|
| Ⅰ期 | ||
| ⅠA | 肿瘤局限于子宫体，无肌层浸润或浸润深度<1/2肌层（T1a） | |
| ⅠB | 肿瘤局限于子宫体，浸润深度≥1/2肌层（T1b） | |
| Ⅱ期 | 肿瘤浸润宫颈间质，但无子宫外蔓延（T2） | |
| Ⅲ期 | ||
| ⅢA | 肿瘤浸润子宫体浆膜和/或附件（T3a） | |
| ⅢB | 阴道和/或宫旁受累（T3b） | |
| ⅢC1 | 盆腔淋巴结受累（T1/2/3+N1） | |
| ⅢC2 | 主动脉旁淋巴结受累（T1/2/3+N2） | |
| Ⅳ期 | ||
| ⅣA | 肿瘤浸润膀胱和/或肠黏膜（T4） | |
| ⅣB | 远处转移，包括腹腔转移和/或腹股沟淋巴结（任何T+任何N+M） | |
参照最新WHO子宫内膜癌分类和2018年WHO神经内分泌肿瘤分类[10,11]，子宫内膜癌组织学类型包括：子宫内膜样癌、黏液性癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、去分化癌、混合性癌、神经内分泌肿瘤和癌肉瘤等。其中，子宫内膜样癌还有鳞状分化型、绒毛腺管状型和分泌型三个亚型；黏液性癌至少50%的癌组织由黏液性上皮成分构成，一般为低级别癌，但有子宫内膜胃型黏液性癌的报道，侵袭性较高；子宫内膜浆液性癌（包括浆液性子宫内膜上皮内癌）均为高级别癌；未分化癌指癌细胞分化极差，不具有上述任何类型上皮特征；去分化癌则由未分化癌和低级别癌成分共同构成；癌肉瘤现认为属于一种化生性癌，而非上皮-间叶混合性肿瘤；混合性癌由2种或2种以上类型的癌构成且至少1种为Ⅱ型癌，但混合性癌不包括去分化癌或癌肉瘤。所谓子宫内膜Ⅰ型癌和Ⅱ型癌，是基于肿瘤发生机制二元论而言的，Ⅰ型为雌激素依赖性的，包括子宫内膜样癌、黏液性癌；Ⅱ型为雌激素非依赖性的，包括浆液性癌、透明细胞癌、神经内分泌癌、未分化癌和癌肉瘤等。另有罕见类型为子宫内膜中肾样腺癌，形态及分子表型与宫内膜样癌和中肾腺癌均有交叉。
（1）子宫内膜样癌和黏液性癌采用FIGO分级[10,12]。根据腺体结构和实性区（除外鳞状化生）的比例以及腺上皮细胞核的异型性分三级：腺癌中实性结构≤5%为G1；实性结构占6%~50%为G2；实性结构>50%为G3。如果50%以上的肿瘤细胞核是高级别，将其分级升高一个级别。国际妇科病理学会（ISGyP）建议将内膜样癌分为低级别（G1，G2）和高级别（G3）[12]。（2）浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌和去分化癌不分级。（3）神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）分为神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），其中NET分为G1、G2和G3，NEC不再分级[11]。
（1）浸润深度以"无肌层浸润"或"浸润深度<1/2肌层"或"浸润深度≥1/2肌层"表示。浸润深度与分期和术后辅助治疗相关[13]，少见的浸润方式[如微囊状、拉长、碎片状（MELF）浸润、恶性腺瘤样浸润及单个细胞浸润]应特别注明。（2）子宫内膜癌累及腺肌病时，如果没有浸润腺肌病周围肌层，无论受累的腺肌病位于肌层内1/2还是外1/2，均为FIGO ⅠA期。如果腺肌病周围肌层受浸润且受累的病灶位于肌层外1/2，则无论浸润灶的大小和数量是多少，均为FIGO ⅠB期。偶尔，子宫体癌（主要是子宫内膜样癌）直接起源于腺肌病，而没有宫腔内膜受累。（3）其他情况：①对于向宫腔内突起为主的肿瘤，测量浸润深度时要辨认邻近的内膜-肌层交界处并结合大体所见。②肿瘤累及子宫角时，不推荐在子宫角测量肌层浸润深度，除非肿瘤完全位于子宫角。③子宫内膜息肉内发生的癌，若不伴有肌层浸润，可以在报告中描述，不必测量浸润深度，若伴有肌层浸润则按前述方法测量浸润深度。④子宫内膜癌累及子宫肌瘤时，应该将肌瘤包括在肌层厚度中。⑤如果在分碎术子宫切除标本（morcellated hysterectomy specimen）中发现了子宫内膜癌，可能难以判断肌层浸润深度。
判断宫颈管是否累及，应结合大体检查位置和镜下判断。子宫体和宫颈之间的峡部缺乏明确界限且癌肿不明显时，可将出现宫颈黏液腺体的最高部位（组织学内口）作为宫颈的起始点[7]。宫颈管黏膜上皮受累不改变子宫内膜癌的分期，但应该在报告中描述。如果有宫颈间质浸润，应报告肿瘤的浸润深度。
子宫内膜癌累及浆膜是指肿瘤细胞浸润间皮下纤维结缔组织或间皮层，为FIGO ⅢA期，有较高的复发风险[7,8]。浆膜受累通常继发于肌层全层浸润，偶尔，浆膜受累与肌层浸润不连续，常见于浆液性癌，可能是经输卵管播散。
子宫内膜癌累及单/双侧卵巢输卵管为FIGO ⅢA期，是独立的预后因素[13]。应该记录附件受累的具体部位。若仅在输卵管腔内发现肿瘤细胞，不影响分期，但要在病理报告中给予说明。子宫内膜和附件同时存在癌时，需要鉴别转移癌与子宫和附件双原发癌[4,14]。少数情况下，子宫内膜癌未累及附件，仅累及附件周围软组织和阔韧带，如果没有明确的该部位原发的证据（譬如：来自该部位子宫或输卵管内膜异位或其他良性肿瘤的癌），则肿瘤为转移性的[7]。
子宫内膜癌累及宫旁组织或阴道为FIGO Ⅲ B期[13]。根治或改良根治性子宫切除标本中包括宫旁组织，多位于宫颈两侧。宫旁淋巴结转移和淋巴管血管浸润不属于宫旁浸润。
病理报告要说明获取的淋巴结总数、受累的淋巴结数目、淋巴结转移灶的大小以及是否有被膜外播散。按照TNM分期[15,16]，淋巴结内转移灶最大径>2.0 mm时为宏转移；转移灶最大径>0.2 mm，但≤2.0 mm时为微转移；转移灶最大径≤0.2 mm时为孤立肿瘤细胞[pN0（i+），不升高肿瘤分期]。局部淋巴结内出现微转移或宏转移时，为FIGO ⅢC期[13]。前哨淋巴结内出现宏转移预示可能有非前哨淋巴结受累和预后不良，出现微转移和孤立肿瘤细胞的预后意义还不明确[7,8]。评估淋巴结转移时需注意鉴别淋巴结内的间皮细胞或良性子宫/输卵管内膜异位上皮。
病理报告应该说明有无LVSI以及LVSI的部位。有LVSI时，应该报告受累脉管的数量，或以"局灶受累/浸润""广泛受累/浸润"表示。诊断LVSI时，需要与组织收缩假象、肿瘤自溶、腹腔镜或机器人子宫切除标本等的假血管浸润以及MELF浸润鉴别。LVSI与肿瘤分期无关，但子宫肌层LVSI增加淋巴结转移风险，有无LVSI对于子宫切除后是否行辅助治疗具有重要意义[8,9]。
对于根治性子宫切除标本，应报告阴道壁切缘及宫旁组织切缘是否受累，以"xx切缘见癌"或"xx切缘未见癌"表示。若切缘未见癌，但癌组织离切缘较近（如<3 mm），建议注明肿瘤与切缘的距离（光镜下测量值）。
对子宫内膜癌病例，应该进行错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组织化学检测（图2），以筛查Lynch综合征相关的子宫内膜癌，指导临床治疗和评估预后，必要时进行MLH1启动子甲基化和微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）检测（图2）[17,18]。
注：对于卵巢的子宫内膜样癌和透明细胞癌可采用相近流程；MSI：微卫星不稳定
对子宫内膜癌进行鉴别诊断时应采用合适的套餐，如雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、p53、Ki-67、p16、PTEN、PAX2、Napsin A、HNF-1b、癌胚抗原、波形蛋白、p63、IMP3、ARID1A、E-cadherin、β-catenin等[19,20]。怀疑特殊浸润方式或淋巴结微转移，肿瘤细胞不明显时，可行细胞角蛋白（CK）、CK7或PAX8免疫组织化学染色以免漏诊。有条件的单位，也可以对子宫内膜癌进行分子分型[12,21]，对辅助评估肿瘤预后、指导靶向治疗和/或免疫治疗具有重要意义。
开展免疫组织化学和分子病理检测的实验室应建立内部质量控制和认证体系。
子宫内膜诊刮和切除标本病理诊断报告书推荐格式见附录2；子宫内膜癌根治切除标本病理诊断报告书推荐格式见附录3或附录4。
子宫内膜诊刮和子宫内膜活检病理诊断报告书推荐格式
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子宫内膜癌根治切除标本病理诊断报告书推荐格式
子宫内膜癌根治切除标本病理诊断报告书推荐格式
子宫内膜癌根治切除标本病理诊断清单式报告书推荐格式
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执笔人：姜彦多（中国医科大学附属第一医院病理科，沈阳110001）；沈丹华（北京大学人民医院病理科100044）；张廷国（山东大学齐鲁医院病理科，济南250012）；宁燕（复旦大学附属妇产科医院病理科，上海200011）；刘爱军（解放军总医院第一医学中心病理科，北京100853）
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