儿童肝移植是治疗儿童各种急慢性终末期肝病和遗传代谢性疾病的有效手段，已在多家移植中心开展应用，取得满意疗效。儿童肝移植围手术期管理相比成人有较多特殊之处，涉及移植外科、儿科、麻醉科、营养科、放射科、超声科、重症监护和护理科等多个学科，而多学科联合的规范化的围手术期管理是影响患儿和移植肝存活率的重要因素，能减少术后并发症、加快康复、提高患儿短期及长期生活质量。目前，我国在该领域的标准管理方案尚未制定。为改善这一现状，中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会组织相关多学科专家总结国内外研究进展，依据循证医学原则深入论证并制定本共识，以期为儿童肝移植围手术期管理的规范化、标准化提供参考意见和指导。
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度按照证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Develop- ment and Evaluation，GRADE）系统分级（表1）［1, 2］。
证据推荐分级的评估、制订与评价系统的证据等级和推荐等级
证据推荐分级的评估、制订与评价系统的证据等级和推荐等级
| 证据等级 | 内容 | 推荐等级 | 内容 | |
|---|---|---|---|---|
| 高 | 我们非常确信真实效应与估计效应一致 | 强烈推荐 | 支持或反对某项干预措施的强烈推荐，利大于弊 | |
| 中 | 我们对估计效应的确信程度一般：真实效应应该与估计效应一致，但两者仍可能大不相同 | 一般性推荐 | 支持或反对某项干预措施的一般性推荐，利弊不确定 | |
| 低 | 我们对估计效应的确信程度较低：真实效应可能与估计效应大不相同 | |||
| 极低 | 我们对估计效应的确信程度极低：真实效应很可能与估计效应相去甚远 |
1.供体类型与手术方式：儿童肝移植术前需多学科团队评估，明确移植适应证，排除手术禁忌。儿童肝移植手术方式主要分为全肝移植和部分肝移植，供肝来源主要有亲体捐献、儿童公民逝世后捐献和成人公民逝世后捐献。多项研究结果显示，亲体捐献相较于公民逝世后捐献，可控性更强，器官功能状态更好，人类白细胞抗原配型更佳，短期预后和长期生存均占优势［3］。在血型配型方面，<1岁患儿接受血型相合或不相合供肝后，在围手术期并发症、急慢性排异反应和长期预后方面均无明显差异；血型抗体滴度大于1∶64或>1岁患儿的血型不合肝移植，通过血浆置换、抗CD20单克隆抗体或脾脏切除（>4岁），将血浆抗体滴度降至1∶8以下，长期预后与血型相合移植患儿无明显差异［4, 5］。儿童肝移植常面临供肝大小问题，有研究结果显示，2%~4%的移植物与受者体重比（graft to recipient weight ratio，GRWR）可明显降低围手术期并发症发生率［6］。
推荐意见1：优先考虑亲体捐献；如无合适亲体捐献，再考虑公民逝世后器官捐献（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见2：优先选择血型相合供者，但1岁以下的患儿可选择血型不合肝移植。对于血型抗体滴度较高（>1∶64）或>1岁患儿的血型不合肝移植，予以围手术期血浆置换、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）或术中脾脏切除（>4岁），可提高移植物存活率（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
推荐意见3：GRWR的最佳范围为2%~4%（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
2.亲体肝移植供体评估：儿童亲体肝移植供体评估需多学科团队同时进行，并涵盖所有相关学科，包括肝移植外科、重症医学科、精神卫生科、放射科、超声科和麻醉科。亲体肝移植涉及健康成人，应切实将供者安全放在首位。有研究报道，肝炎病毒携带供者捐献会增加供受者短期和长期生存风险，而供者轻度脂肪肝供肝并不影响供受者围手术期并发症发生率，但中重度脂肪肝供肝肝移植可增加术后移植肝无功能风险［7］。
推荐意见4：亲体捐献供者年龄应限制在18~60岁，轻度脂肪肝（脂肪变性<30%）供者供肝是安全的，中、重度脂肪肝供者应减脂后再进行供肝评估，必要时应行肝脏穿刺活检明确脂肪变性程度，不推荐肝炎病毒携带的供者捐献（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
3.公民逝世后捐献供肝评估：公民逝世后捐献供肝评估过程中必须注意供者是一个有机的整体，需全面且系统地了解病情。应从以下几方面评估供肝质量：年龄、死亡原因、体温、ICU住院时间、血压或升压药剂量、电解质、血氧饱和度、肝肾功能、凝血功能、血常规、血培养、乙肝三系、肝脏超声或CT扫描及预估冷缺血时间。对于质量较好的供肝，可进一步评估劈离可能，一方面缩短患儿等待时间，另一方面拓展供肝来源［8］。
推荐意见5：标准肝脏供者一般应符合以下要求：（1）年龄<45岁；（2）无肝胆疾病，肝功能和凝血功能正常；（3）无严重腹部外伤，无全身感染或肿瘤；（4）血肌酐<133 μmol/L；（5）血流动力学和呼吸功能稳定：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压>5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），多巴胺用量<10 μg·kg－1·min－1，血气分析指标基本正常；（6）预估冷缺血时间<10 h（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
1.术前感染的筛查：移植术前感染筛查至关重要，筛查项目一般包括细菌、结核、真菌、寄生虫及病毒等病原微生物。患儿术后巨细胞病毒及EB病毒感染发生率高，甚至会造成严重后果，术前应完善供受者的血清学检查以判断术后感染风险。移植前完成免疫计划可降低移植术后移植物功能损伤、移植物失功风险，大部分患儿移植前未完成免疫计划，所以计划行肝移植的患儿，术前应积极完成计划免疫方案［9］。
推荐意见6：术前应完善感染筛查，以判断术后感染风险（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见7：患儿术前应尽量完善疫苗免疫方案，降低疫苗可预防疾病的发生率（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
2.术前合并感染的控制：移植前感染的发生与患儿肝功能衰竭、慢性营养不良及术前干预措施等有关。等待肝移植患儿常发生胆管炎、吸入性肺炎、自发性细菌性腹膜炎、尿路感染及静脉导管相关感染。术前伴有感染的患儿，常需长期应用广谱抗菌药物，多重耐药菌感染率高，应尽可能明确病原菌和药物敏感性；营养不良患儿应尽量改善营养状态；胆道闭锁及葛西术后患儿，反流性胆管炎发生率为40%~90%，一旦出现发热伴陶土色便、易激惹、肝功能异常及黄疸加重等情况时，应考虑胆管炎发生并积极控制。葛西术后使用糖皮质激素改善胆汁引流的证据并不充分，且存在感染及生长发育迟滞风险［10］。
推荐意见8：终末期肝病合并感染患儿，应根据药敏试验结果选择抗菌药物，控制腹部及肺部感染，改善患儿术前状态（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见9：对于计划行肝移植的儿童，应尽早停止口服糖皮质激素（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
儿童肝移植受者术前营养管理分为营养风险筛查、营养评定和营养干预三个关键步骤。所有患儿术前均存在营养不良风险，推荐入院24 h内进行营养风险筛查。
营养评定方法为“ABCDE”法则，即通过人体测量（anthropometric）、实验室指标（biochemistry）、临床情况（clinic）、膳食（dietary）和环境家庭情况（environment and family information）等数据组合，全面诊断患儿营养问题［11］。
受者术前营养干预旨在改善患儿营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效代谢和器官、组织功能，提高其对手术创伤耐受性，减少或避免术后并发症。术前营养支持治疗分肠内营养和肠外营养。对胃肠道有功能患儿，推荐肠内营养。如患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，须进行肠外营养。
推荐意见10：所有儿童受者，均应在入院24 h内筛查营养风险，对存在营养不良风险患儿，需进行全面营养评定（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见11：术前应对营养不良患儿行营养支持。营养支持优先选用肠内营养，如肠内营养无法满足能量需求，或希望在短时间内改善营养状况时可行肠内营养＋肠外营养；当消化道无功能或功能欠佳时需行肠外营养（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
1.心肺功能评估：需重视门-体分流患儿门静脉性肺动脉高压或肝肺综合征评估，囊性纤维化患儿呼吸功能评估以及胆道闭锁和Alagille综合征患儿结构性心脏病的评估。合并呼吸功能衰竭的重度肺动脉高压和急性呼吸窘迫综合征，伴有心功能衰竭的严重瓣膜性心脏病以及晚期心肌病，均严重影响肝移植预后，应列为肝移植禁忌证。
推荐意见12：患儿术前均需超声心动图检查（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。门体分流患儿应在直立位行血氧饱和度测定（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
2.神经功能评估：终末期肝病儿童常出现神经功能异常，儿童肝性脑病是与肝功能障碍相关的一组神经精神综合征，有时较难与其他原因引起的精神异常相鉴别。诊断肝性脑病需对行为、认知和神经系统进行连续的临床评估，可借助脑电图对患儿脑病进行分期。多达80%的Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病患儿会发生脑水肿，该病进展迅速，可导致颅内压显著升高，引起缺血缺氧性脑损伤及脑疝等严重后果［12］。当颅内压测量值>27 cmH2O时，需要积极治疗。可根据昏迷患儿对睁眼、运动和言语的反应进行评级：≥5岁采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），<5岁采用儿童昏迷量表（pediatric coma scale，PCS）［13］。伴高氨血症的肝性脑病患儿，建议蛋白质摄入量≤1 g·kg－1·d－1，经验性采用乳果糖治疗，疗效不足可加用利福昔明或新霉素。
推荐意见13：昏迷患儿需早期评估及干预，肝性脑病患儿应尽量降低颅内压和血氨浓度，并维持适当的脑灌注压（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
3.肾功能评估：急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）在肝移植患儿中发病率为17.6%~37.8%（根据不同的定义标准得到的发病率）［14］。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是评估肾功能最准确的指标，可通过改良的Schwartz公式｛GFR［ml/（min·1.73 m2）］= 0.413×身高（cm）/血清肌酐（mg/dl） ｝估算［15］。血清肌酐单个指标不能评估肾功能，但血清胱抑素C水平可用来预估GFR。对于危重患儿，液体过剩程度是死亡的独立危险因素，其每增加1%，死亡率增加3%，建议及早启用肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）［16］。RRT使用指征：药物治疗无效的高钾血症（血钾>6.5 mmol/L），严重的酸碱失衡；利尿剂治疗无效，液体过剩妨碍充足营养供应和其他标准治疗；液体过剩所致肺水肿、心力衰竭和药物难以控制的高血压；儿童遗传代谢病所致高血氨症。RRT模式可选用血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），其中CRRT对血流动力学不稳定和多器官功能障碍患儿尤为适用。RRT期间需监测尿量和肌酐，且尿量的价值大于肌酐。对于多器官功能支持的患儿，停止RRT的时机需综合考虑。
推荐意见14：患儿术前均需要评估肾功能，尤其是与肾功能不全相关的代谢性肝脏疾病（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐），GFR是评估肾功能最准确的指标，可用血清胱抑素C水平或者改良的Schwartz公式预估GFR（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见15：建议在AKI出现严重电解质、酸碱失衡以及液体过剩之前即启用RRT（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
研究发现，术前长时间禁食禁饮会给机体造成一系列不良影响，尤其对于儿童，由于糖原储备量低，术前长时间禁食禁饮易发生低血糖、饥饿性酮症酸中毒及脱水等［17］。另一方面，术前6 h禁固体食物，4 h禁母乳，2 h禁清流质的方案较传统的延长禁食并未增加麻醉相关气道误吸发生率。目前国内外多个麻醉协会建议，除胃排空延迟或胃食管反流患者外，择期手术患者可在术前2 h进食清流质，其并不增加麻醉反流误吸的风险［18］。肝移植儿童术前往往存在营养不良，对禁食禁饮耐受性差，术前2 h进食清流质能减轻术前口渴和饥饿感，减少哭闹，提高舒适度。
机械性肠道准备一般需在术前口服渗透性导泻剂，对于儿童术前应用口感不佳的导泻剂可能需要留置胃管，这会使儿童产生应激，甚至引起长时间哭闹导致胃肠胀气，不利于术后胃肠功能恢复；另一方面，渗透性导泻剂易导致腹泻，继发脱水、电解质紊乱，甚至菌群失调。研究发现，术前机械性肠道准备并不能减少术后感染并发症［19］。
推荐意见16：儿童肝移植术前6 h禁固体食物，4 h禁母乳，2 h禁清流质（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术前一般无需行机械性肠道准备（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
应提前准备麻醉机、监护仪探头和气管插管用品，预热加温毯，将超声仪及血气分析仪等调至备用状态，对麻醉用药及血管活性药物适当稀释。术前建立静脉通路，以便平稳诱导和插管，同时监测心电图和血氧饱和度。3岁以下患儿首选七氟醚吸入麻醉下的静脉诱导，3岁以上则可采用全静脉诱导，麻醉维持方案需兼顾术后快速康复。首选带套囊的导管，避免吸入麻醉药泄漏，并降低反流误吸风险。避免无肌松下插管操作而诱发气道痉挛，应反复听诊确定插管深度并妥善固定，确保有进出余地，必要时实时监测呼吸音。容量控制通气可用于各个年龄阶段，应关注气道峰压的变化，避免长时间高浓度氧吸入。中心静脉置管首选右侧颈内静脉，动脉置管首选桡动脉，用于监测有创血压和进行内环境检测［20］。
推荐意见17：建议肌松后进行气管插管，以减少插管操作诱发的喉痉挛和声门闭合（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见18：推荐使用带气囊的气管导管，以降低误吸风险（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
1.供肝获取：供肝获取手术分为亲体供肝获取、儿童公民逝世后供肝获取和成人公民逝世后供肝获取。亲体供肝获取包括开腹供肝获取和腹腔镜供肝获取，研究报道显示，两种获取方法的供者并发症和受者围手术期并发症发生率相当，胆管离断前后行胆道造影可以减少移植术后胆道并发症发生［21］。另外，多支流出道整形成共同开口可减少术后流出道梗阻发生［22］。获取儿童公民逝世后器官捐献供肝时，应注意不同年龄供者生长发育情况，选择合适口径的灌注管道，灌注液流速适当，以免造成供肝损伤，确保供肝质量。成人公民逝世后器官捐献劈离式供肝获取分为在体式和离体式。在体劈离具有肝断面止血更可靠，获取后供肝无需修整，便于其他肝移植中心共享器官以及冷热缺血时间短等优点，其疗效优于离体劈离［8， 23］。
推荐意见19：肝断面出现2支及以上肝静脉分支，建议整形成一个开口；无法直接整形时，建议使用自体血管或异体血管进行架桥整形（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
推荐意见20：成人供者在符合捐献条件且循环稳定的情况下，首选在体供肝劈离（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
2.受体手术：儿童全肝移植一般采用经典原位肝移植术，分别吻合肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，保证流出道通畅。当下腔静脉口径差距悬殊时，可采用背驮式肝移植术。在亲体肝移植或劈离式肝移植中，一般采用背驮式肝移植术，将肝静脉开口与受体下腔静脉行端侧吻合。儿童全肝移植门静脉吻合一般采用间断吻合，在亲体肝移植或劈离式肝移植中，通常采用门静脉分叉处形成的血管襻与供肝门静脉端端连续吻合，缝线打结时保留部分的“growth factor”，对于门静脉发育不良或者炎症狭窄的患儿，通常需要门静脉补片修整或门静脉异体血管架桥手术，将门静脉主干口径扩大至合适大小，增加门静脉血流，再与供肝门静脉吻合，保证供肝灌注［24］。儿童肝移植肝动脉吻合一般采用显微外科技术，以降低血栓发生风险。存在2支及以上供肝动脉时，应优先吻合口径大的分支，再检查其他分支动脉回流［25］。对于胆道疾患的儿童受体，进行胆肠Roux-en-Y吻合，建议肠襻长度为35~45 cm；对于代谢疾病或者急性肝衰竭患儿，可考虑行胆管吻合［26］。
推荐意见21：考虑到儿童后期生长发育，建议使用可吸收线连续缝合或不可吸收线间断缝合肝静脉（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
推荐意见22：门静脉吻合完成后开放血流，超声检测门静脉流速和静脉回流情况，建议门静脉充盈良好情况下流速超过20 cm/s（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见23：动脉吻合建议使用显微外科技术（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
1.麻醉的诱导和维持：吸入诱导或静脉诱导均可用于全身麻醉诱导。吸入诱导适用于无法合作又无外周静脉通路的患儿。应针对患儿的原发病及是否存在心脏病、血流动力学状态、电解质紊乱等情况，制定个体化用药方案。静脉吸入复合或单纯静脉麻醉均可用于麻醉维持。术中用药尽量选择不完全依赖肝肾代谢、长时间应用无显著蓄积作用的麻醉药物，以减少对患儿术后康复的影响。常用的麻醉维持吸入药物包括异氟烷、地氟烷、七氟烷等，体内代谢率均较低，可安全应用于肝移植手术。阿曲库铵和顺阿曲库铵由于较少依赖肝脏代谢，可优先用于术中肌松维持。阿片类药物瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼等均可用于术中维持。术中低血压常继发于出血、开腹后腹内压降低、下腔静脉受压扭曲、术野渗出以及供肝开放后血容量的丢失。应在容量复苏基础上尽早使用去甲肾上腺素甚至联合用药维持血压，并保持血红蛋白浓度>80 g/L［27］。
推荐意见24：建议患儿安静后立即建立静脉通路，辅以肌肉松弛药物以避免诱发喉痉挛（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
2.苏醒和拔管：选择手术室拔管或术后早期拔管时需综合考虑患儿病情、手术和供肝因素、麻醉管理技能以及各移植中心条件。对于手术时间正常、术中出血量少、原发病为代谢性肝病以及接受体积适合的移植物且术毕腹内压不高的患儿，容量和内环境纠正满意且术毕血流动力学稳定者可选择手术室拔管或术后早期拔管。为减少患儿痛苦与不适感，可持续静脉泵注右美托咪定或舒芬太尼，避免术后长时间应用丙泊酚镇静。尤其要重视快通道苏醒患儿的疼痛控制，术后选用中长效阿片类药物转换镇痛。
推荐意见25：对达到要求的患儿应尽早撤除机械通气（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
1.低体温的预防：婴幼儿因自身生理特点，大手术中出现体温过低的现象较为普遍。术中低体温可导致切口感染及心功能障碍，引起酸中毒和呼吸暂停，增加术中出血和输血需求，改变药理和药代动力学，损害凝血和血小板功能，出现术后寒战和麻醉恢复延迟。
推荐意见26：术中应积极预防低体温（<36 ℃），适当提高环境温度，使用循环水变温毯、输血输液加温仪和暖风机等主动式升温设备，动态监测患儿体温，用脱脂棉覆盖皮肤减少体表暴露面积，四肢用棉垫包裹，温热0.9% 氯化钠溶液进行腹腔冲洗（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
2.压力性损伤的预防：肝移植手术患儿是压力性损伤发生的高危人群，根据生理解剖特点，压力性损伤好发于头面部，以枕部多见。研究结果表明，手术时间、手术体位、患儿年龄、营养状况及术中低体温等因素均与术中压力性损伤的发生密切相关。此外，儿童皮肤稚嫩，更易发生医疗器械相关性压力性损伤。
推荐意见27：使用聚氨酯凝胶头圈、水枕和软垫等保护患儿头面部皮肤（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）；多层软聚硅酮泡沫敷料保护患儿骶尾部和足跟部皮肤（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）；在医疗器械下面使用预防性敷料降低医疗器械相关性压力损伤［28］（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
精准的容量管理可保证移植物和重要器官灌注，有赖于准确实时的循环功能监测。所有患儿术后均需心电监护、有创及无创血压监测并记录中心静脉压，持续休克者可放置肺动脉导管。
根据心率、血压、中心静脉压和每小时尿量评估血管容量，毛细血管充盈时间评估灌注情况，以决定术后补液方案，并且每3~4小时重新评估1次，使尿量不少于1 ml·kg－1·h－1。补液总量限制在需要量的60%~80%，如液体明显积聚于第三间隙，则需要增加输液量；如血压、血容量及灌注良好，尿量仍然不足，可加用利尿剂防止容量负荷过重；最大限度减少患者出现低血压的可能，减少肝动脉血栓形成的风险。
推荐意见28：重视肝移植术后循环功能监测，以保证器官最佳灌注为容量管理目标（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
肝移植术后患儿在ICU停留期间均应给予镇痛镇静治疗，以减少术后躯体不适，降低心理创伤，防止术后意外事件，减轻氧耗，促进器官功能恢复［29］。目前儿童术后镇痛的评估多采用量表评分方法，3岁以上能表达的儿童可以采用自我描述评估，包括数字疼痛分级评分法和视觉模拟评分法；3岁以下不能有效交流的儿童一般采用行为和生理学评估，比较常用的有COMFORT行为量表和多维度疼痛评估量表（multidimensional assessment of pain scale，MAPS）等［30］。儿童术后镇静评估量表包括COMFORT量表、Ramsay评分等。
肝移植术后儿童镇痛方式少，镇痛药物种类有限，阿片类药物仍然是目前儿童肝移植术后最常用的镇痛药物，用药期间需监测患儿的呼吸抑制、胃肠功能抑制等不良反应。阿片类药物与苯二氮类药物具有协同作用，联合应用可达到良好的镇痛镇静作用，并减少两者用量。新型镇静镇痛药右美托咪啶在患儿围手术期的应用研究逐渐增多［31］。右美托咪啶无明显呼吸抑制作用，可减少患儿撤除机械通气评估期间的躁动，提高撤除机械通气成功率；还可改善患儿对术后各种操作治疗的依从性，提高患儿舒适度。另一方面，右美托咪啶可能会引起心率、血压下降，用药期间需行生命体征监测。
推荐意见29：肝移植术后儿童在ICU期间均应给予镇痛镇静治疗，治疗期间推荐应用评分量表进行评估（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。儿童肝移植术后联合应用阿片类药物和苯二氮类药物可达到理想的镇痛镇静效果，右美托咪啶可提高患儿肝移植围手术期的舒适度（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。
持续正压通气会减少心输出量、增加右心室负荷，术后早期拔除气管插管可改善静脉回流，增加心输出量和肝血流量，改善供肝的静脉回流，有利于移植肝功能的恢复。延迟拔管会增加机械通气导致的潜在并发症的发生率，包括医院获得性肺炎、意外拔管、误吸、喉头水肿以及与间歇正压通气和镇静药物相关的血压降低和内脏血流量减少，增加ICU入住时间和住院时间，并增加气管拔管的难度，导致拔管失败甚至二次插管。
早期拔除气管插管标准：（1）患儿神志清楚、存在充分的气道反射；（2）血流动力学稳定；（3）无需较高通气压力支持条件下吸入氧浓度≤0.4能够维持充分的氧合、呼气末二氧化碳分压正常；（4）神经肌肉阻滞完全逆转、无活动性出血；（5）无再次手术计划［32, 33, 34］。
推荐意见30：建议尽早对符合标准患儿拔除气管插管（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
血管相关并发症是儿童肝移植术后最常见的并发症，也是导致术后移植肝失功、再次肝移植甚至患儿死亡的最主要原因。儿童肝移植术后血栓形成的发生率较成人移植高，其原因包括儿童血管管径纤细，吻合难度高，解剖变异多以及由于获得性蛋白S、蛋白C及抗凝血酶缺乏导致的术后高凝状态［35］。儿童肝移植术后血管并发症多发生于术后早期，尤其是肝动脉血栓形成及门静脉血栓形成，因此，术后需常规进行预防性抗凝治疗。
建议对于存在低体重、部分肝移植、公民逝世后器官捐献供肝及复杂血管重建等危险因素的高危患儿，在排除出血风险的情况下，待移植肝再灌注后6 h内即可开始抗凝治疗；也有建议待患儿术后复查国际标准化比值（international normalized ratio，INR）<1.5时开始抗凝治疗。术后早期抗凝方案首选普通肝素［35, 36］；起始剂量10 U·kg－1·h－1，最大剂量20 U·kg－1·h－1，同时需监测相关指标评估出血风险；术后肝素抗凝可持续1~2周，之后根据患儿进食等情况，转换抗凝方案为口服抗凝药物［37］。一般建议口服抗凝药物3个月，若复查无血管相关并发症可予停药（表2）。
儿童肝移植术后预防性抗凝监测指标与方案
儿童肝移植术后预防性抗凝监测指标与方案
| 时间 | 监测指标 | 抗凝方案 |
|---|---|---|
| 术后返回ICU | （1）每12小时监测：全血细胞计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原 （2）每日监测：生命体征、液体量、彩色超声 （3）必要时可增加：抗活化Ⅹ因子、激活全血凝固时间、血栓弹力图 |
当INR<1.5时可开始肝素抗凝：起始剂量10 U·kg－1·h－1，最大剂量20 U·kg－1·h－1 目标APTT为50~80 s，高危患儿APTT 为60~80 s |
| 口服药物抗凝后 | INR | 术后肝素抗凝1~2周后逐渐转换为口服抗凝药物，如华法林、利伐沙班等 |
注：PT示凝血酶原时间，APTT示活化部分凝血活酶时间，INR示国际标准化比值；高危患儿指存在低体重、部分肝移植、公民逝世后器官捐献供肝及复杂血管重建等危险因素
推荐意见31：肝移植患儿术后建议常规预防性抗凝，术后早期建议首选普通肝素抗凝，稳定后可转换为口服抗凝药物，并密切监测相应指标（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
血流动力学稳定、尿量及胆汁量充足、酸碱平衡及神经功能恢复是反映移植肝功能良好的重要临床标志。实验室监测内容主要包括肝胆酶学、胆红素及凝血功能，尤其是凝血酶原时间。考虑术中出血及输血、血制品的影响，术后12 h复测结果更能准确反映移植肝初始功能。超声检查是围手术期首选的影像学检查手段，主要关注肝实质、肝血流、胆道系统及肝周区域，并定量各血管流速及动脉阻力指数［38］。
1.动脉并发症：肝动脉血栓是最常见的动脉并发症，发生率为5.7%~8.4%［39］。肝动脉直径、重建方式、吻合次数、血浆输注及术后是否有效抗凝均为肝动脉血栓形成的影响因素。超声检查对肝动脉血栓的检测灵敏度可达100%，但也有研究结果显示，受侧支循环形成的影响，其可能存在一定的假阴性率［40］。肝动脉血栓常引起暴发性肝功能衰竭。此外，由于移植肝胆管血供几乎全部来自肝动脉，肝动脉血栓还可继发胆管缺血坏死。介入或手术下血管再通是目前肝动脉血栓最常用的治疗手段，成功率与处理及时性密切相关。也有文献报道，不可逆性肝动脉血栓形成后，通常在2周后形成侧支循环，提供移植肝血流［41］。其他动脉并发症包括肝动脉狭窄及肝动脉假性动脉瘤等。
推荐意见32：超声检查诊断不明确时，建议根据各移植中心根据实际条件选择肝血管造影或手术探查（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见33：肝动脉血栓继发急性肝功能衰竭时，需急诊行再次肝移植（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
2.门静脉并发症：主要包括门静脉狭窄和门静脉血栓，发生率为1.2%~16.5%［42］。门静脉狭窄多与技术性因素有关，如血管吻合错边、吻合口不匹配、门静脉冗长、牵拉、扭转及吻合缝线收缩过紧等。超声检查一旦发现门静脉吻合口流速异常增高，应高度怀疑门静脉狭窄。受限于测量精度、血管走行、肠气干扰、受者不配合及检查医师水平等影响，超声检查对门静脉狭窄的诊断仍存在争议。门静脉造影是目前门静脉狭窄诊断的金标准，以跨狭窄段的压力梯度差作为诊断和治疗门静脉狭窄的依据逐渐成为共识，一般将跨狭窄段压力差>5 mmHg作为诊断标准［43］。有中心认为，对狭窄程度不高（如狭窄处直径≥3.0 mm，门静脉吻合口流速≤200 cm/s）且未合并明显临床症状者，可先口服抗凝药物，动态观察［44］。门静脉血栓多与术前门静脉血栓、门静脉流速过低、高凝状态及流出道梗阻有关。术后早期门静脉血栓形成可导致肝功能急剧恶化，通常需要紧急处理，常用手段包括手术取栓、血管旁路移植、溶栓治疗、血管内支架置入等。
推荐意见34：超声检查怀疑门静脉狭窄者建议行CT血管成像；门静脉造影是诊断门静脉狭窄的金标准（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见35：门静脉轻度狭窄、肝功能正常且无明显临床症状者，可暂予抗凝治疗，择期行门静脉造影，评估介入治疗的必要性（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。
推荐意见36：血栓导致门静脉无有效灌注时，需立即实施手术或其他治疗方式，尽快恢复门静脉血流（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。血流重建失败后需行再次肝移植（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。
3.静脉流出道梗阻：发生率为2%~7%，可发生于供肝肝静脉至受者右心房的任何层面［45］。术后早期静脉流出道梗阻常与吻合过紧、静脉压迫及吻合口扭曲成角等技术性因素有关。临床症状以腹水、胸腔积液及低蛋白血症为主，通过临床症状诊断静脉流出道梗阻的灵敏度高，但特异度低，严重程度似乎与梗阻程度无关。急性静脉流出道梗阻通常需要立即手术，预后不佳。血管成形术是治疗静脉流出道梗阻的一种安全有效的方法，但复发率高［46］。
推荐意见37：静脉流出道梗阻首选超声检查，必要时行诊断性静脉造影（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。治疗首选经皮腔内血管成形术（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
4.胆道并发症：主要包括胆道梗阻与胆瘘，发生率约为14%，通常发生于术后5 d之后［47］。部分肝移植后胆道并发症的发生率高于全肝移植。供肝缺血时间过长、肝动脉血栓或狭窄、巨细胞感染及慢性排斥反应是其潜在的危险因素。对于胆管端端吻合口狭窄，内镜下球囊成形和（或）腔内支架置入通常可获得较好的效果；对于胆管-空肠吻合口狭窄或内镜治疗困难的端端吻合口狭窄可行经皮肝穿刺胆道引流［48］。胆瘘主要来源于胆道吻合口与肝切面，以吻合口漏更常见。少量肝切面胆瘘者可予以观察或引流［48］。
推荐意见38：内镜治疗或微创技术不能改善的胆道梗阻，需行手术探查（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见39：胆瘘患儿应积极行手术探查（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
儿童人群免疫抑制方案同样需遵循最小化、个体化原则，儿童比成人需要更充分的免疫抑制，各年龄段儿童排斥反应的发生率亦不相同。围手术期密切监测移植肝和全身状态是确定免疫抑制方案的主要依据［49］。
1.免疫抑制剂的种类与剂量：（1）钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）类药物：CNI仍是免疫抑制方案的主要药物，他克莫司初始剂量为0.15~0.20 mg·kg－1·d－1，环孢素初始剂量为6~10 mg·kg－1·d－1。第1个月内他克莫司的目标血药浓度为8~10 μg/L，环孢素谷浓度为150~200 μg/L［50］。术中无肝期甲泼尼龙的使用剂量为10 mg/kg，术后第1天静脉注射糖皮质激素剂量为 4 mg·kg－1·d－1，每日递减至术后1周更换为口服制剂，尽早撤除糖皮质激素［51］。（2）霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）类药物：尚无证据表明联合应用MMF能提高移植物存活率或患者生存率［52］。考虑到MMF类药物有影响儿童生长发育的风险，因此，仅在患儿不能耐受CNI相关不良反应（如癫痫及肾脏毒性等）、需停用或减量CNI时加用。（3）单克隆抗体的免疫诱导：2岁以上或术前存在肾功能不全的患儿，建议使用单克隆抗体诱导免疫［53］，肝移植术后30 min和第4天分别使用，可延迟和减少CNI和糖皮质激素的用量，改善肾功能，降低急性排斥反应的发生率。（4）西罗莫司：由于可能引起肝动脉栓塞或切口延迟愈合等不良反应，西罗莫司在儿童肝移植围手术期的使用受到极大限制，其成功应用于远期移植后患有淋巴增殖性疾病儿童的案例亦较少，安全性未得到肯定。
2.围手术期排斥反应的处理：儿童肝移植登记系统数据显示，随着儿童月龄的增加，排斥反应的发生率逐渐增加，如<1岁和≥1岁患儿的排斥反应发生率分别为43.8%和57.9%［54］。儿童肝移植围手术期急性排斥反应的处理原则与成人相似，患儿尤需避免反复多个疗程的激素冲击治疗，以降低感染的发生率。单克隆抗体治疗激素抵抗的排斥反应的效果较好。
3. ABO血型不合儿童的肝移植免疫抑制方案：1岁以下的患儿，ABO 血型不合肝移植术前无需特殊处理，术后免疫抑制方案与 ABO 血型相合的肝移植一致［55］。对于年龄较大的患儿，术前应用抗 CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗375 mg/m2）抑制 B 细胞活性，术中及术后使用免疫球蛋白抑制体液排斥反应［55］。术前和术后均应检测血型抗体滴度，如大于1∶8，应创造条件行血浆置换，直至抗体滴度降至1∶8以内。
4.免疫抑制方案与移植感染：过度免疫抑制导致的感染仍是儿童围手术期死亡和发生并发症的重要原因，需把握免疫抑制和移植感染的动态平衡，密切监测感染指标，发生严重感染时，需减量或停用免疫抑制剂。
推荐意见40：围手术期CNI辅以激素仍是方案主体，应尽早撤除激素，不常规使用MMF类药物和mTOR抑制剂；2岁以上或术前存在肾功能不全的儿童建议使用单克隆抗体诱导（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见41：ABO血型不合肝移植和≤1岁的儿童无需特殊处理；>1岁的儿童建议术前使用利妥昔单抗，术中和术后使用丙种球蛋白，通过血浆置换将血型抗体滴度降至1∶8以内（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
1.术后细菌感染的防治：肝移植术后感染的发生与术前供受者状态、手术方式及术后免疫抑制程度等相关。肝移植术后早期最常见的感染有腹腔感染、血流感染及呼吸道感染，细菌是移植术后早期最常见的病原体。器官获取过程中谨慎处理可疑污染部位，如肠道和胆道，肝移植术后应常规预防性应用广谱抗菌药物3~5 d，同时积极留取呼吸道、腹腔穿刺引流液、器官保存液和泌尿系统标本，并进行血培养等，并根据感染部位、病原菌及药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物［56］。接受肝移植的患儿常发生多重耐药菌感染，应常规行多重耐药菌定植筛查。
推荐意见42：儿童肝移植术后应常规预防性应用广谱抗菌药物，对于无明确感染的患儿，建议预防性抗感染3~5 d；治疗性抗感染时长应个体化，根据败血症症状、血培养结果及感染源的控制情况综合决定（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
2.术后真菌感染的防治：儿童肝移植不常规预防性使用抗真菌药物但术中行胆肠吻合或出现胃肠道损伤、术后出现吻合口瘘或肠道穿孔等情况时，患儿真菌感染风险高，建议预防性使用抗真菌药物。对于突发感染性休克的患儿，应考虑真菌性败血症的可能。真菌感染最常见的病原菌为念珠菌属，预防性抗真菌治疗应覆盖可能性较大的菌株感染，在无明确阳性培养证据的情况下，预防性抗真菌治疗1周后应停用或降阶梯使用抗真菌药物，以减少潜在的肝功能损害及药物相互作用风险。
推荐意见43：对于具有真菌感染高危风险的患儿，建议预防性应用抗真菌药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
3.术后病毒感染的治疗：巨细胞病毒感染是儿童肝移植术后最常见的病毒感染类型。巨细胞病毒感染会增加患儿肝移植术后排斥反应和机会性感染的发生率，可累及多种器官，供者阳性-受者阴性的组合术后巨细胞病毒感染的发生率最高。预防性治疗及抢先治疗是巨细胞病毒治疗常用的两种方案。对于巨细胞病毒感染血清学供者阳性-受者阴性的组合，多采用更昔洛韦预防性治疗3~6个月［57］。EB病毒与移植后淋巴增殖性疾病的发病密切相关，建议术后密切监测EB病毒的DNA载量，警惕移植后淋巴增殖性疾病的发生［58］。
推荐意见44：对于巨细胞病毒血清学供者阳性-受者阴性的组合，建议采用预防性抗巨细胞病毒治疗。定期监测EB病毒的DNA载量，警惕移植后淋巴增殖性疾病的发生（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
4.术后新发乙肝的预防：目前临床上乙肝表面抗体阴性、核心抗体阳性供者的肝脏常用于儿童肝移植。对于术前未完成乙肝疫苗接种的患儿，建议术后预防性给予乙肝免疫球蛋白或拉米夫定，术后半年且停用激素至少4周的患儿，建议继续完善乙肝疫苗接种［59］。
推荐意见45：对于接受乙型肝炎核心抗体阳性供肝的儿童，建议术后预防性给予乙肝免疫球蛋白或拉米夫定（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
术后营养支持方式包括肠内营养和肠外营养。若肠道功能存在，鼓励术后早期行肠内营养；若肠内营养无法提供充足营养时，增加肠外营养作为补充；若肠道无功能或存在肠内营养禁忌时，及时采用肠外营养。
无临床禁忌，所有患儿均应在术后24~48 h开始早期肠内营养。肠内营养应根据患儿年龄、疾病特点和营养需求，从低浓度、小剂量开始，有计划渐进性实施，逐步满足患儿营养需求［60］。
当患儿术后无法经肠道摄取营养或肠内营养摄入不足时，应行完全或部分肠外营养。行肠外营养时，应根据患儿病情提供恰当的能量及营养成分，密切监测患儿营养相关指标，及时准确评定患儿营养状态，并注意防治相关并发症。
推荐意见46：患儿术后应尽早开始肠内营养，无临床禁忌术后24~48 h开始早期肠内营养。患儿无法经肠道摄取营养或肠内营养摄入不足，应及时行肠外营养（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
推荐意见47：行肠外营养时，应根据患儿病情提供恰当的能量及营养成分，注意防治肠外营养并发症（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
肝移植术后留置的管道包括鼻胃管、导尿管、腹腔引流管等。建议在患儿病情平稳的前提下，早期拔除胃管、导尿管及术区引流管。
因肝移植手术复杂，涉及复杂血管重建和胆管重建，需常规留置术区引流管。术后需密切关注引流液量和性质的变化。在密切监测并排除出血、胆瘘、淋巴漏等并发症后，引流量<10 ml·kg－1·d－1时可尽早拔除术区引流管。肝移植术后淋巴漏是导致患儿拔管延迟和住院时间延长的主要并发症。若临床诊断为淋巴漏，首选治疗方案为无脂饮食甚至禁食，还包括补充白蛋白和利尿等，待引流量<5 ml·kg－1·d－1时考虑夹管后拔管［61］。
推荐意见48：在患儿病情平稳的前提下，早期拔除胃管、导尿管及术区引流管（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
1.呼吸道护理：气管插管增加了医院获得性肺炎、气道阻塞、意外拔管等呼吸系统并发症的风险［62］。因此，气管插管留置期间应加强呼吸道管理，预防呼吸机相关性肺炎。选择黏性和韧性较好的胶布做交叉固定，并贴好高危导管标识。
推荐意见49：气管插管期间应加强呼吸道管理，减少呼吸道并发症；并采取切实有效的固定方法，加强看护，预防意外脱管（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
2.镇静镇痛的护理：有效的镇静镇痛可减轻患儿的疼痛及躯体不适，保障患儿安全。药物镇静镇痛期间应持续监护患儿生命体征、意识状态、瞳孔大小、对光反射，注意呼吸频率、血氧饱和度等。同时采取一些非药物性干预措施，如非营养性吸吮、抚触、袋鼠式护理、音乐疗法等，最大程度减轻患儿不适。
推荐意见50：镇静镇痛期间应对患儿进行全面、动态的评估，并可采取一些非药物性干预措施缓解术后不适（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
3.喂养护理：肝移植术后的患儿应尽早启动营养支持，以口服营养补充或管饲营养为主要途径。患儿经口喂养时，选用适宜的奶嘴，奶液宜即冲即食，不宜用微波炉热奶。喂哺结束时轻拍背部防止呕吐。管饲时将患儿头部抬高30°~45°，避免注射速度过快导致患儿发生呕吐和反流；有胃食管反流、喂养不耐受和吸入高风险的患儿，应使用肠内营养泵做间歇或持续输注。
推荐意见51：实施正确的喂养方法，避免误吸而致患儿窒息或引起吸入性肺炎（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
4.皮肤护理：皮肤清洁是预防导管相关性感染和多重耐药菌定植的有效手段。研究结果显示，氯己定擦浴或洗浴能降低导管相关性血液感染及呼吸机相关性肺炎的发生率。其次，儿童的皮肤缺乏角质层，受湿热、尿液等刺激后易发生尿布性皮炎［63］，可致患儿不适，严重者还可继发细菌及真菌感染，甚至导致败血症。
推荐意见52：建议2月龄以上入住ICU的患儿每日进行氯己定擦浴或洗浴；保持臀部清洁、干燥，使用一次性纸尿裤，用软棉布或婴幼儿专用湿巾清洁患儿臀部皮肤，并涂抹滋润油（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
5.约束管理：不规范的约束会对患儿造成水肿、窒息、被虐待感、信任感丧失等身体及心理的伤害［64］。若患儿安全受到威胁，可选择四肢和胸部约束，约束带应光滑，松紧适宜，必要时打结加固。身体约束时应进行全程评估，包括约束指征、约束过程、解除约束指征。约束期间应加强对患儿生命体征、局部血供、意识行为等的观察。
推荐意见53：建议采用对患儿限制最少的约束手段，并尽早解除。约束期间应进行全程评估及监测（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
国内儿童肝移植起步晚、需求大、发展快，目前每年已超千例。但各移植中心的发展不均衡，移植疗效不一，缺乏行业内统一的共识和标准。本共识基于多学科协作，规范儿童肝移植围手术期的各项管理原则，以期提高患儿生存率，推动我国儿童肝移植的健康快速发展。
参与本共识讨论和审定的专家（以姓氏笔画为序）：马楠（浙江大学医学院附属第一医院）、王卫利（浙江大学医学院附属第一医院）、王华芬（浙江大学医学院附属第一医院）、王莺（浙江大学医学院附属第一医院）、厉智威（浙江大学医学院附属第一医院）、卢芳燕（浙江大学医学院附属第一医院）、白雪莉（浙江大学医学院附属第一医院）、朱志军（首都医科大学附属北京友谊医院）、刘军（山东大学附属省立医院）、刘连新（中国科学技术大学附属第一医院）、孙丽莹（首都医科大学附属北京友谊医院）、孙诚谊（贵州医科大学）、孙倍成（南京大学医学院附属鼓楼医院）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、杨扬（中山大学附属第三医院）、吴健（浙江大学医学院附属第一医院）、沈岩（浙江大学医学院附属第一医院）、张水军（郑州大学第一附属医院）、张珉（浙江大学医学院附属第一医院）、张微（浙江大学医学院附属第一医院）、易慧敏（中山大学附属第三医院）、罗毅（上海交通大学医学院附属仁济医院）、周俭（复旦大学附属中山医院）、俞军（浙江大学医学院附属第一医院）、姚永兴（浙江大学医学院附属第一医院）、夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院）、党晓卫（郑州大学第一附属医院）、高伟（天津市第一中心医院）、高顺良（浙江大学医学院附属第一医院）、陶开山（空军军医大学西京医院）、梁廷波（浙江大学医学院附属第一医院）、虞洪（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、薛峰（上海交通大学医学院附属仁济医院）、霍枫（南部战区总医院）
执笔专家：白雪莉、张微
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