糖尿病作为常见的慢性系统性疾病，对眼部多种组织具有损伤作用，其中糖尿病性白内障是导致患者视力下降的主要原因之一。持续的高浓度血糖通过改变晶状体的渗透压、诱发晶状体氧化应激、引起晶状体蛋白糖基化等多种途径，加速白内障的发生和发展[1,2]，不仅使患者视觉质量下降，而且也影响患者眼底病变的随访和治疗。虽然目前白内障摘除手术技术日臻成熟，但是患有糖尿病的白内障患者术中及术后并发症的发生率仍高于普通患者约30%[3,4]，并且手术可能加速原有糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的进程，最终使患者无法获得理想的视觉效果。随着我国糖尿病发病率逐年增加，如何规范糖尿病患者的白内障临床治疗已成为眼科医师共同关注的问题。中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组在既往国内外相关研究结果的基础上，结合我国具体情况，经过认真、全面、充分的讨论，达成共识意见，以供广大眼科医师在临床糖尿病患者的白内障治疗中参考和借鉴。
白内障的持续发展最终可严重影响视力，多数患者即使出现一定程度眼底病变，白内障摘除手术仍可提升部分视力[10]。对于晶状体混浊程度已影响观察和治疗眼底病变的患者，即使术后视力可能不理想，也须手术处理白内障，为后续诊治眼底病变提供便利。然而，白内障摘除手术存在进一步加剧DR程度的风险[11,12]，因此应综合考虑白内障和眼底病变两方面的情况，恰当选择白内障摘除手术的时机。
结合国际眼科学会2017年《糖尿病眼保健指南》[13]，建议对于尚未出现DR或轻度非增殖期DR（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）无需治疗的糖尿病患者，白内障摘除手术指征及时机参照普通患者；对于晶状体混浊已达中度但仍能窥见眼底，且眼底出现中度NPDR及以上的患者，应先对眼底病变进行处理，若同时伴有糖尿病性黄斑水肿（diabetic macularedema，DME），可先行局灶/格栅样光凝术或抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物玻璃体腔注射治疗，待眼底情况稳定后再考虑行白内障摘除手术；对于晶状体严重混浊无法观察眼底且眼底成像检查质量较差的患者，应先行白内障摘除手术，术后再对眼底进行评估治疗，若存在DME，则可术前、术中或术后行抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗。
标准超声乳化白内障吸除术的围手术期用药可参照《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议（2013年）》[14]、《我国白内障围手术期非感染性炎性反应防治专家共识（2015年）》[15]和《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识（2017年）》[16]。由于糖尿病患者较普通患者的炎性反应更加剧烈、更容易出现手术相关的黄斑囊样水肿，故在围手术期可使用非甾体类抗炎药物（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）。对于眼表条件不良的患者，可于围手术期依据病情加用人工泪液。严重干眼致角膜上皮损伤者，应先进行干眼综合治疗，待眼表情况改善后再行白内障摘除手术，以提高手术的成功率及患者的满意度。
糖尿病可导致自主神经病变，在一定程度上影响瞳孔括约肌和开大肌对于散瞳药物的反应，导致术前瞳孔不易散大[17]，并且由于术中白细胞介素（interleukin，IL）1β、IL-6、单核细胞趋化蛋白1及前列腺素等炎性反应因子大量释放，故术中易出现瞳孔缩小的情况。小瞳孔给术者的操作带来不便，同时易对虹膜组织造成损伤，使血-房水屏障受损，加重手术导致的炎性反应。术前常规行散瞳检查可以在充分了解患者眼底情况的同时帮助评估瞳孔条件。合理选择散瞳药物，联合使用NSAID减轻炎性反应可预防术中瞳孔持续缩小[18,19]。术中若瞳孔持续难以散大，可将肾上腺素按1∶10 000~1∶15 000稀释后注入前房，并可推注黏弹剂协助扩大瞳孔和加深前房；若有必要，可采用虹膜拉钩或虹膜张力环等机械扩大瞳孔方式。
糖尿病患者在白内障摘除手术过程中出现后囊膜破裂的风险明显高于普通患者[20]，这可能是由于患者术中瞳孔缩小、角膜水肿、眼底红光反射差等因素使手术复杂化所致，因此术中应及时处理瞳孔缩小、前房过浅等增加手术难度的状况。可通过增加灌注、降低负压的方式减少前房涌动，保护后囊膜及其他眼部结构。避免撕囊时出现放射状撕裂，若已出现可使用囊膜剪对小的前囊膜裂口进行处理，且后续手术操作尽量避开撕裂处。
荟萃分析结果显示，相对于普通患者，糖尿病患者白内障摘除手术后的角膜内皮细胞丢失更多，术后角膜水肿更严重[21]。故要求术者有相对成熟的手术经验，轻柔操作，减少手术器械进出眼内的次数，缩短手术时间，注意维持前房深度和术中眼压的稳定，并使用能更好起到保护角膜内皮细胞作用的黏弹剂和眼内灌注液。
后发性白内障是糖尿病患者白内障摘除手术后最常见的并发症，且发生率明显高于单纯年龄相关性白内障患者[22]。血-房水屏障破坏释放的炎性因子可诱导术后残留的晶状体上皮细胞增殖、迁移，最终发展为后囊膜混浊。为降低后发性白内障的发生风险，应于术中对晶状体前、后囊膜进行抛光，减少晶状体上皮细胞残留，并选择植入疏水性丙烯酸酯人工晶状体[23]。术后相对延长NSAID滴眼液的使用时间，抑制炎性反应因子的释放和作用[24]。
黄斑囊样水肿是白内障摘除手术后视力不佳的常见原因，糖尿病患者由于炎性反应更强，黄斑囊样水肿的发生率较普通患者更高[25,26]。目前最有效的预防方法是围手术期使用NSAID滴眼液，此类药物作为环氧合酶抑制剂，可阻断前列腺素生成，进而减少毛细血管向周边组织间隙渗液[27,28,29]。对于合并DME的患者，抗VEGF药物[30,31,32]或糖皮质激素类药物（须排除青光眼病史）[33]玻璃体腔注射，除对DME有治疗效果外，还可对手术相关的黄斑囊样水肿起到一定预防和治疗作用。
研究结果表明，白内障摘除手术可能是促进DR及DME病程发展的危险因素，尤其对于重度NPDR和PDR患者，预后视力远低于普通白内障患者[34]；而早期行视网膜光凝术可以将术后视力提高率由59.3%提升至64.3%[34]。因此，对于术前已有视网膜光凝术治疗指征且屈光介质透明度可满足治疗要求的患者，应早期行视网膜光凝术，或者依病情先行抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗后，再行白内障摘除手术。术后严密观察眼底情况变化，对新病情及时筛查处理。
糖尿病患者可伴有角膜神经病变和感觉减退，长期高血糖也可导致泪腺功能障碍和泪膜脂质层减少，故干眼发生率远高于普通患者[35,36,37]。糖尿病患者由于周围神经感觉减退，可出现干眼的症状与体征分离现象，表现为严重的干眼体征，但症状不明显。白内障摘除手术和眼部用药可能使患者眼表情况恶化[38]，故围手术期应注重眼表检查，并根据眼表情况加用人工泪液；术中酌情使用角膜保护剂；术后应对泪膜及角膜上皮进行随访观察，及时予以相应的处理。
白内障摘除手术后早期（约1周）糖尿病患者的炎性反应明显强于普通患者[39]。在控制眼前节非感染性炎性反应方面，NSAID的效果优于糖皮质激素类药物[28]，故为减轻炎性反应，可于围手术期加用NSAID滴眼液，并根据炎性反应程度调整点眼频率。对于炎性反应剧烈的患者，可于术后酌情散瞳以减少炎性反应相关并发症。
白内障摘除手术后糖尿病患者眼前节的剧烈炎性反应容易诱发囊袋皱缩综合征[39]，使人工晶状体偏中心或倾斜，眼底可见范围缩小，影响术后屈光状态和后续对眼底病变的评估和治疗。为预防囊袋皱缩综合征，建议连续环形撕囊直径不应小于5 mm，并在人工晶状体植入前进行前囊膜抛光。对于囊膜松弛患者，可于人工晶状体植入完毕后酌情扩大撕囊口。在随访过程中，若发现前囊膜孔边缘增殖机化有发生囊袋皱缩的倾向，应尽早应用钇铝石榴石（YAG）激光进行处理，必要时手术介入。
建议植入单焦点人工晶状体，慎重使用特殊类型人工晶状体（如多焦点、三焦点人工晶状体等）。糖尿病患者由于合并眼底病变，白内障预后视力可能不如普通患者理想，选择人工晶状体应以满足患者基本视觉需求为原则。此外，特殊类型人工晶状体对患者自身眼部条件要求较高。糖尿病患者多合并对比敏感度下降、瞳孔异常、黄斑功能损伤等问题，使用特殊类型人工晶状体无法达到手术预期效果，反而可能出现眩光、对比敏感度进一步下降等不良反应。
研究结果表明，植入疏水性人工晶状体者后发性白内障的发生概率明显低于植入亲水性人工晶状体者[23]。这可能是由于疏水性人工晶状体表面黏性大，其光学区与后囊膜紧密黏附，可阻止晶状体上皮细胞向后囊膜迁移，从而降低了后发性白内障的发生率。在人工晶状体的形态方面，光学区边缘锐利、后表面高凸和直角方边设计，均具有抑制后发性白内障的作用[41,42]。然而，也有研究结果显示，亲水性人工晶状体由于葡萄膜生物相容性更好，故术后能减轻前房的炎性反应[43]。糖尿病患者为后发性白内障的高发人群，应参考各种因素，选择恰当的人工晶状体。
由于黄斑水肿时黄斑区视网膜厚度增加，而A超测量的眼轴为角膜前表面至视网膜内界膜的距离，故而术前发生DME的患者可因眼轴长度测量不准确而导致人工晶状体屈光度数计算出现偏差[44]，所得结果小于实际值。光学生物测量因测量的眼轴为实际眼轴（角膜前表面至视网膜色素上皮层距离），具有较高的准确性。因此，对于术前发生DME的患者，人工晶状体屈光度数的计算应主要参考光学生物测量所得的眼轴结果。
糖尿病患者白内障摘除手术后并发症发生率高，眼底病变可能因手术创伤而加重，故术后需对糖尿病患者进行充分的健康教育，务必嘱其按时复查，以免延误治疗。除遵循常规白内障摘除手术随访方案（术后1 d、1周、1个月、3个月）外，建议患者术后半年内每月至少复查1次，根据每次复查的情况对随访频率进行调整。若术中出现晶状体后囊膜破裂等并发症，可酌情增加随访次数。随访项目应包括视力、眼压、眼前节情况、眼底常规检查、相干光层析成像术及荧光素眼底血管造影术检查等。术后病情稳定后，参照《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[6]和《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》[45]按期随访。
形成共识意见的专家组成员：
姚 克 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（白内障及人工晶状体学组组长）
毕宏生 山东中医药大学附属眼科医院（白内障及人工晶状体学组副组长）
陈伟蓉 中山大学中山眼科中心（白内障及人工晶状体学组副组长）
卢 奕 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科（白内障及人工晶状体学组副组长）
何守志 解放军总医院第一医学中心眼科（白内障及人工晶状体学组顾问）（以下白内障及人工晶状体学组委员按姓氏拼音排序）
陈 松 天津医科大学总医院眼科
崔 巍 内蒙古自治区人民医院眼科
范 玮 四川大学华西医院眼科
管怀进 南通大学附属医院眼科
金海鹰 上海交通大学医学院附属新华医院眼科
兰长骏 川北医学院附属医院眼科
李 灿 重庆医科大学附属第一医院眼科
李朝辉 解放军总医院第一医学中心眼科
李志坚 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科
罗 敏 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科
曲 超 四川省医学科学院 四川省人民医院眼科
申屠形超 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心
谭少健 广西医科大学第一附属医院眼科
王 耿 汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心
王 军 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所
王 薇 北京大学第三医院眼科
王于蓝 上海交通大学附属第一人民医院眼科 上海市眼科医院 上海市眼病防治中心
吴 敏 陆军军医大学大坪医院眼科
吴 强 上海交通大学医学院附属第六人民医院眼科
吴明星 中山大学中山眼科中心海南眼科医院
吴晓明 山东省眼科研究所 青岛眼科医院
俞阿勇 温州医科大学附属眼视光医院
张 晗 山东大学第二医院眼科
张 红 天津医科大学眼科医院
张广斌 厦门大学附属厦门眼科中心
张素华 山西省眼科医院
赵江月 中国医科大学附属第四医院眼科
赵梅生 吉林大学第二医院眼科
赵晓辉 武汉大学人民医院眼科
郑广瑛 郑州大学第一附属医院眼科
周 健 空军军医大学西京医院眼科
朱思泉 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心
徐 雯 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（非学组委员，秘书）
闫晨曦 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（非学组委员，记录）
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